利尿剂在心衰治疗中的应用.ppt

螺内酯（安体舒通）螺内酯利尿作用不强，起效慢而作用持久，服药后一天起效，2～3天达到作用高峰，半衰期约13～14小时。其利尿作用与体内醛固酮浓度有关，只有在体内醛固酮存在时，才发挥作用。所谓干体重，也称理想体重或目标体重，其含义即是人在正常平衡条件下的体重，指病人既无水潴留也无脱水时的体重。干体重和正常人胖瘦一样，精神食欲改善，食量增加，干体重也逐渐增加，应注意修正干体重，以免脱水过度。所以心衰病人就诊随诊时要称体重，并让病人自行检测体重，在慢性心衰时据干体重调整利尿剂的剂量非常非常重要，液体潴留及其严重程度判断每次随诊时应记录患者的体重,注意颈静脉充盈的程度及肝颈静脉回流征,并注意肺和肝充血的程度(肺部啰音,肝脏肿大),检查下肢和骶部水肿,腹部移动性浊音以发现腹水。液体潴留的判断对决定是否需要利尿剂治疗十分重要,短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标,故体重测量是有用的判断液体潴留的方法。扩张肾血管，使肾血流增加，又增加了利尿功能。还可扩张肺静脉，降低肺毛细血管的通透性，使回心血量减少，。10mg拖拉塞米与20-40mg呋塞米和1mg布美他尼相当口服速尿间隔4小时、静脉利尿间隔2小时就可以追加剂量，一般翻倍追加每日≤3g应用利尿剂时，不光要关注低钾，还要预防及纠正低钠血症，大剂量应用利尿剂，尿量较多时，不应过分强调限盐，对使用一般剂量襻利尿剂的心衰病人，应在控制入量的基础上，进普通饮食ACEI通常可成功治疗有利尿剂抵抗患者的难治性水肿，使得患者体重减轻，血肌酐水平下降并改善低钠血症，但如不与襻利尿剂联合应用则无效。而且，小剂量ACEI起始（而不是常用剂量），可增强呋塞米的利钠作用，因而建议严重心衰患者应以小剂量ACEI（如卡托普利6.25mg）联合襻利尿剂治疗。速尿为加入碱制成的钠盐注射液，pH8.5～10.0，而盐酸多巴胺注射液(pH3.0~4.5)均属于弱碱强酸盐，速尿在酸性环境中可析出呋喃苯氨酸沉淀，而多巴胺在碱性条件中不稳定，可析出多巴胺沉淀。尽管速尿与多巴胺配伍在药理作用上有协同作用，最可靠方法是分开给药。建议临床上需要使用利尿合剂组合（生理盐水+速尿+多巴胺）时，将速尿、多巴胺分别以氯化钠注射液稀释并单独输入体内。速尿和多巴胺是有配伍禁忌的，最好是不要配在一起。独立分开从两个通道来用。利尿剂在心衰治疗中的应用01袢利尿剂：主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，包括呋噻米、布美他尼、依他尼酸、托拉塞米等。02噻嗪类利尿剂：主要作用于远曲小管近端，包括氢氯噻嗪、环戊甲噻嗪、氯噻酮等。03保钾利尿剂：主要作用于近曲小管和集合管，包括螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛力等。04渗透性利尿剂、：包括甘露醇、低分子右旋糖酐、山梨醇、尿素、高渗葡萄糖等05碳酸酐酶抑制剂：包括乙酰唑胺（醋唑磺胺）、甲醋唑胺、双氯磺酰胺等。利尿剂种类使用利尿剂应看做是任一有效治疗心力衰竭措施的基石与任何其他治疗心力衰竭药物相比,利尿剂能更快地缓解心力衰竭症状,使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退;相反,洋地黄、ＡＣＥ抑制剂或β受体阻滞剂可能需要数周或数月方显效。利尿剂是惟一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物。合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一。（如利尿剂用量不足造成液体潴留,会降低对ＡＣＥ抑制剂的反应;增加使用β受体阻滞剂的危险。另一方面,不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足,增加ＡＣＥ抑制剂和血管扩张剂发生低血压的危险及ＡＣＥ抑制剂和ＡｎｇⅡ受体阻滞剂出现肾功能不全的危险）所有心力衰竭患者,有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者,均应给予利尿剂。01ＮＹＨＡ心功能Ⅰ级患者一般不需应用利尿剂。02应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制,临床状态稳定,亦不能将利尿剂作为单一治疗。03利尿剂治疗的适应证仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心力衰竭患者,可选用噻嗪类,尤其适用于伴有高血压的心力衰竭患者。氢氯噻嗪100ｍｇ/ｄ已达最大效应(剂量效应曲线已达平台期),再增量亦无效。有明显液体潴留,特别当伴有肾功能受损时宜选用袢利尿剂。袢利尿剂的剂量与效应呈线性关系,故剂量不受限制。利尿剂不能作为单一治疗，一般应和ACEI及β-受体阻滞剂联合应用。制剂的选择通常从小剂量开始,如呋噻米每日20ｍｇ;氢氯噻嗪每日25ｍｇ,并逐渐增加剂量直至尿量增加,体重每日减轻0.5～1.0ｋｇ。利尿剂应用的目的是控制心力衰竭的液体潴留,一旦病情控制(肺部啰音消失,水肿消退,体重稳定),即可以最小有效量长期维持,一般需无限期使用。