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以铜为镜，可以正衣冠；以古为镜，可以知兴替；以人为镜，可以明得失。——《旧唐书·魏征列传》
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麻醉科医疗质量控制与持续改进工作制度
一、工作目标：
1、建立健全麻醉质量标准化、规范化管理,坚持以病人为中心，以医
疗质量安全为生命的质控制度；
2、强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、
评价或结合典型病例、差错事故等进行质量意识教育;
3、按照麻醉质控要求,每月进行麻醉质量统计、分析，每季度进行一
次全面的麻醉质量检查、评价，并通报全科；
4、对麻醉质量存在的突出问题，要抓紧时间调查、处理、纠正,并提
出整改意见,除在科室及时贯彻执行外,并向医务处报告。真正做到问
题已调查清楚,当事人已接受教训,整改措施已完全落实，思想认识已
得到提高；
5、提高麻醉前小结和麻醉记录单的书写质量,保证麻醉记录单的准确
性、及时性、完整性、整洁性和一致性。
二、质控工作小组：
1、科室成立室内质控小组，在科主任领导下，按照质控标准，完成
质量监控任务；
2、质控小组组成:科室主任、副主任，科护士长、副护士长，科秘书
（住院总）,科室监控护士。
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吾日三省乎吾身。为人谋而不忠乎?与朋友交而不信乎?传不习乎?——《论语》
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三、质控工作内容：
1、制定医疗质量安全培训计划.
2、准备质控培训资料。
3、开展质控培训，并记录。
4、负责对质控培训效果进行考核。
5、运用合适工具方法进行质量控制检查：
（1）对麻醉医师定期进行考核，执行麻醉分级管理；
（2）开展现场检查,检查落实医院核心制度、岗位责任制、麻醉安全
管理制度执行、麻醉操作符合诊疗常规；
（3）开展追踪检查，检查落实麻醉记录准确完整、麻醉计划与总结
合理、麻醉访视与随访制度执行；
（4）定期进行麻醉质量数据统计分析，及时分析数据变化趋势与原
因，提出改进措施。
6、根据检查结果和数据分析资料，及时总结制定提高麻醉质量的各
项措施,形成质量安全报告。
7、运用监测检查指标,有效落实各项改进措施,麻醉质量与安全水平
明显提高。
8、在麻醉质量改进工作中再检查评价,促使麻醉质量持续改进。
四、麻醉日常工作统计指标:
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太上有立德，其次有立功，其次有立言，虽久不废，此谓不朽。——《左传》
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麻醉总例数
全身麻醉例数
体外循环例数
脊髓麻醉例数
其他类麻醉例数
镇痛治疗例数
门诊患者例数
住院患者例数
手术后镇痛
实施心肺复苏治疗例数
复苏成功例数
麻醉复苏（Ｓｔｅｗａｒｄ苏醒评分)管理例数
进入麻醉复苏室例数
离室时Ｓｔｅｗａｒｄ评分≥4分例数
麻醉非预期的相关事件例数
（1)麻醉中发生未预期的意识障碍例数
(2）麻醉中出现氧饱和度重度降低例数
(3）全身麻醉结束时使用催醒药物例数
(4）麻醉中
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