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糖尿病周围神经病变2024（全文）

糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病最常见的临床并发症之一，发病率

超过50%o临床以慢性疼痛和四肢袜套样改变为主要症状，严重影响患者

生活质量。本文分析了DPN的发病机制、分型及治疗等，从而为临床防

治提供重要理论依据。

DPN发病机制的认

糖脂代谢紊乱

糖尿病患者在高糖代谢环境中，周围神经极易受到损害，因为高血糖会增

加醛糖还原酶的活性，而醛糖还原酶是多元醇代谢途径中的一种关键还原

酶，导致大量山梨醇和果糖等物质在神经元中积累，不能被完全利用和分

解，从而引起细胞内渗透压升高，随之出现肿胀，严重时引起细胞变性和

坏死，从而进一步导致糖脂代谢紊乱，使血管内皮细胞功能障碍及神经微

循环异常，最终导致血液凝固性增加，造成血管腔狭窄甚至阻塞，发生微

循环障碍、神经缺血缺氧的损害和髓鞘的连续性被破坏，从而进一步引起

神经的损伤。

神经营养因子（NTF）缺乏

NTF负责维持神经元和神经纤维的功能，NTF缺乏会损害神经的生理功

能及其自愈能力,其中脑源性NTF和胰岛素样神经生长因子均参与DPN

的发生和发展，神经生长因子是属于神经系统最重要的生物活性分子，在

神经元的发育、分化，维持正常功能方面有着极为关键的作用。因此NTF

缺乏也是诱发DPN的一个重要因素。

氧化应激

DPN与氧化应激(OS)反应关系密切，OS是由于人体衰老或者病变，

导致了氧化与抗氧化能力之间的失衡，从而产生了过多的机体活性氧

(ROS)oROS及二酰基甘油(DAG)能够激活蛋白激酶C(PKC)途

径oPKC由丝氨酸/苏氨酸激酶、蛋白激酶A(PKA)和蛋白激酶G(PKG)

共同构成，它不仅是神经因子信号传导的主要媒介，还参与血管内皮细胞

的增殖、分化、凋亡、转化等生理过程，在生命活动中发挥着关键的调控

作用。DAG-PKC通路通过调控一氧化氮(NO)产生，弓|起外周血管功

能障碍，进而促进DPN进展。

自身免疫性疾病

具有调节性T淋巴细胞亚群的细胞免疫机制在DPN的发病过程中发挥重

要作用，它参与了免疫介导的炎症负向调控机制，使周围神经组织中

CD8+T细胞浸润增加，对雪旺细胞有毒性，可诱导其细胞凋亡。小胶质

细胞占人脑中所有细胞的10%~15%,是抵抗病原体侵袭的第一道防线,

通过别、隔离和处理抗原产生先天性免疫应答，在中枢神经系统中，有

两种功能作用不同的形态，当损伤因素刺激中枢神经系统微环境发生改变,

可使小胶质细胞被激活并极化，并通过不断释放神经调节剂和神经肽，参

与DPN的痛觉过敏，引起DPN。

糖尿病周围神经病的分型

远端对称性多发性神经病(DSPN)

远端对称性多发性神经病是糖尿病周围神经病4种分型中最常见的类型，

约占糖尿病神经病变的75%,约50%的糖尿病患者最终会发生

DSPNo

DSPN对神经的损害呈现轴突长度依赖型，即神经的轴突越长越易受损。

坐骨神经是人体最长的神经,而胫神经和腓深神经是坐骨神经的远端分支,

故胫神经和腓深神经是DSPN最易、最早受累的神经之一。

25%的DSPN以疼痛为首发症状，早期表现为手套/袜套样感觉障碍，

早期即有腱反射减退，但早期肌无力和肌萎缩并不明显。

维生素D过多

该类型又称糖尿病性肌萎缩或痛性肌萎缩，较少见，约占糖尿病周围神经

病的1%,通常急性/亚急性起病，常见于腰甑神经根/神经丛分布区，表

现为支配区内的疼痛/感觉障碍，继而肌肉无力和萎缩，下肢近端为主，

可单侧或双侧受累，对免疫治疗有反应。

糖尿病单神经病/多发单神经病

糖尿病累及颅神经，按照频率依次为动眼神经、外展神经、面神经，通常

急性起病，其中伴有眶周疼痛的不全性动眼神经麻痹最常见（瞳孔保留），

有时与痛性眼肌麻痹很难鉴别，痛性眼肌麻痹是海绵窦/眶尖/眶上裂的非

特性炎症，若实在难以鉴别，在腰穿排除感染，以及加强控制血糖的前提

下，可以给予激素诊断性治疗。

至于后交通动脉瘤压迫引起的动眼神经麻痹（瞳孔最先受累），以及重症

肌无力引起的眼外肌的无力（晨轻暮重）则相对容易鉴别。

糖尿病累及脊神经，以正中神经、尺神经、腓总神经最为常见，受嵌压部

位更易受累（如腕管、肘管、腓骨小头），表现为支配区的疼痛、感觉减

退和肌无力。

糖尿病自主神经病（DAN）

糖尿病自主神经病常常隐匿起病，缓慢进展，可以胃肠道症状、性功能减

退、排尿困难、直立性低血压、排汗异常、静息时心动过速等。

DPN的诊断

糖尿病患者就医检查时，可通过以