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安徽绿色工厂建设评价和管理办法--第1页
附件
绿色工厂自评价报告
申报单位：
所在县区：
20年月日
-9-
安徽绿色工厂建设评价和管理办法--第1页
安徽绿色工厂建设评价和管理办法--第2页
填写说明
一、申请企业应当准确、如实填报。
二、所属行业请依据GB/T4765-2011《国民经济行业分类》
填写；单位性质依据营业执照中的类型填写。
三、相关项目页面不够时，可加附页。
四、自评价报告应按照规定格式填写，并使用A4纸打印
装订（一式四份、电子版一份）。
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安徽绿色工厂建设评价和管理办法--第2页
安徽绿色工厂建设评价和管理办法--第3页
基本信息表
工厂名称
所属行业
通讯地址
单位性质内资（□国有□集体□民营）□中外合资□港澳台□外商独资
统一社会信用代码邮编
注册机关注册资金（万元）
成立日期有效期
法定代表人法人代表联系电话
申报工作联系部门联系人
联系电话传真
手机电子邮箱
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企业占地面积（m）厂房面积（m）
年年年备注
企业生产经营情况
年度(近三年)
主要产品产量
销售收入（万元）
产值（万元）
工业增加值（万元）
利润（万元）
税金（万元）
用能总量(tce)
用水总量(t)
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安徽绿色工厂建设评价和管理办法--第3页
安徽绿色工厂建设评价和管理办法--第4页
（至少应包含：企业的主营业务介绍、生产情况、所获荣誉情况等）
单
位
简
介
材料真实性承诺：
我单位郑重承诺：本次申报绿色工厂示范所提交的相关数据和信息真实、有效，愿接
受并积极配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承担由此产生的相应责任。
法人或单位负责人签字：
（公章）
日期：
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安徽绿色工厂建设评价和管理办法--第4页
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