2025年医院日间病历书写规范.pdfVIP

太上有立德，其次有立功，其次有立言，虽久不废，此谓不朽。——《左传》

医院日间病历书写规范

根据《开展三级医院日间手术试点工作方案》文件要求，结合医院实

际，制定本规范。

第一章相关基本概念

第一条日间诊疗是满足患者短期住院观察治疗需求的诊疗服务模式，

住院时间一般不超过48小时。诊疗对象包括日间手术和日间非手术（如化

疗）两类住院患者。因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过72

小时。

（

第二条日间手术是“病人在2日48小时）内入、出院完成的手术

或操作”，是有计划进行的，不含门诊手术。

第三条日间病历是患者接受日间诊疗服务的医疗记录，是基于《病历

书写基本规范》而制定的专用病历。

本规范所指的日间病历适用于日间手术或日间非手术患者住院病历的

书写，不包括非计划性的24小时入出院。

第二章日间病历书写要求

第四条日间病历的书写要求参照国家卫生计生委《病历书写基本规范》

的相关规定：突出患者入院准入、入院/术前评估、病情及诊疗记录、出院

评估、出院后随访及非预期出院等方面书写要求。

第五条日间诊疗实行病种准入，临床科室推行日间诊疗服务模式，必

须向医务科提出申请，批准后制定相应临床路径、准入标准、随访标准等内

容，符合收治范围的住院患者，书写日间病历。

博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。——《礼记》

第六条日间病历入出院记录书写参照（病历书写基本规范》中24小

时入出院记录的要求。内容包括：患者基本情况、主诉、入院情况、诊疗经

过、出院情况、出院医嘱、医师签名等（见his系统日间病历入出院记录

模板），具体书写要求如下：

（1）入院情况应记录患者主要症状特点、伴随症状及诊断相关阳性

或阴性资料、入院前评估、入院诊断等。日间手术病历应包括《入院/术前

评估记录单》（见his系统日间病历入院/术前评估记录单模板）；科室

也可根据日间病房收治病种特点，制订相应的专科入院评估记录单。

（2）出院情况应记录患者出院时的一般情况、症状与体征、相关检

查结果、出院诊断等；日间手术患者应填写《出院评估记录单》（见his系

统日间病历出院评估记录单模板）。

（3）出院医嘱包括出院注意事项、出院带药、随访计划等。出院注

意事项应具体明确注明发生特殊情况的应急处理措施，联系电话等；随访计

划应明确首次及后续随访安排。出院医嘱应以书面形式交患方。

（

4）日间手术病历入出院记录、入院/术前及出院评估记录应由手术

医师审核签字；非手术日间病历应由主管医师审核签字。

第七条患者入院时应向患者告知有关注意事项及风险，具体可在《手

术知情同意书》（见his系统日间病历手术知情同意书模板）或其他相

关诊疗知情同意书中予说明，内容包括：

（）

1患者经入院前评估，符合日间诊疗收住标准;

(2)

日间诊疗住院时限；

(3)

可能的延期出院或转专科治疗风险；

丹青不知老将至，贫贱于我如浮云。——杜甫

(4)出院后可能再次入院治疗的风险；

(5)出院后随访有关