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《NICE心房颤动管理指南》解读

《BMJ》杂志在线发表了，英国国家卫生与临床优化硏究所(NICE)房颤管理指南，该指南是对2006年指南的更新。NICE基于现有的最佳证据对指南进行了更新，特别是对一些不确定和争议问题提出了推荐意见，本文将对2014年新版指南的亮点作以解读。

(1)个体化治疗首次写入指南推荐

左心耳封堵术抗栓地位提高

阿司匹林抗栓地位遭遇挑战

重视卒中评估，合理、安全应用抗栓药物

节律控制在预防卒中和降低死亡率方面并不优于室率控制

1强调个体化治疗方案的临床实践

心房颤动的治疗虽然取得了很大的进展，但不同的个体治疗方案的取舍仍不同，因此为患者提供个体化治疗方案，确保方案记录在册并顺利实施是指南的一大亮点,其首次提出了重视心房颤动的个体化治疗。指南中提到的房颤患者个体化治疗方案包括：(1)昔及卒中知识(如卒中症状、房颤是如何导致卒中的、抗凝等房颤患者预防卒中的措施)及卒中预防措施；(2)心率控制；(3)评估症状以确定是否进行心律控制；(4)确定随访人员；(5)如果需要提供心理支持；(6)最新的全面患者教育和信息包括房颤病因、影响和可能出现的并发症、心律及心率控制管理、抗凝治疗、抗凝治疗实用建议和社会支持(如心血管病慈善机构)。

2强调专科治疗

指南中提出虽然心房颤动的诊治手段不断提高，但各级医疗机构水平可能不同，而心房颤动的诊治需要更加专业的医生为其做出决策，因此在指南中提到：如果患者房颤症状无法控制且需要专业治疗,无论患者处于哪一阶段都应及时转诊治疗。及时转诊治疗定义为：在末次治疗失败后不超过4周”或复律后复发房颤的4周之内且需要专科治疗。

3卒中和岀血事件风险评估

理论上来讲所有房颤患者均需要进行卒中和出血事件风险评估。但临床实践中往往醋在一定的局限性，指南中特别对需要用CHA2DS2-VASC和HAS-BLED评分的患者进行分类，以更利于临床实践。

3.1对于符合下列条件的患者使用CHA2DS2-VASC评分评估卒中风险：（1）症状性或无症状性阵发性房颤、持续性房颤或永久性房颤；（2）房扑；（3）转复为窦性心律后，房颤复发风险持续存在。

3.2对于将要使用、已经开始使用抗凝治疗的房颤患者，使用HAS-BLED评分系统评估出血事件风险。重视、纠正及监测可改变的危险因素：（1）未控制的高血压；（2）INR控制不佳；（3）合并用药z如阿司匹林或非角体类抗炎药；（4）损伤性酒精摄入。（新推荐，基于低到高等质量的观察性硏究证据和GDG经验与意见）

3.3权衡抗凝治疗的获益与风险：（1）大多数房颤患者抗凝治疗获益吵过出血风险；（2）对于出血风险率增加的患者，抗凝治疗的获益并不总是大于出血风险,因此，密切监测患者出血风险非常重要。

3.4不能仅仅因为患者存在跌倒风险，而停止抗凝治疗。

4预防卒中的药物治疗

新指南强调,应首先识别不应该接受抗凝治疗的低危患者,然后剩余的患者考虑抗凝治疗,并评估出血风险。

抗凝药物包括非维生素K拮抗剂类口服抗凝药（如阿哌沙班、达比加群酯和利伐沙班，根据个体NICE评估选择）和维生素K拮抗剂（如华法林）。注意事项如下：

低于65岁的房颤患者，除性别以外无其他危险因素，不进行卒中预防治疗；即，男性CHA2DS2-VASC为0分，女性为1分。

CHA2DS2-VASC评分为1分的男性房颤患者，考虑进行抗凝治疗，注意评估出血风险。

CHA2DS2-VASC评分二2分的房颤患者，考虑进行抗凝治疗，注意评估出血事件风险。

与患者讨论抗凝选择，基于患者临床特征和偏好制定方案。

不推荐阿司匹林单药用于房颤患者的卒中预防，这是首次对阿司匹林抗栓地位提出了挑战。

5维生素K拮抗剂抗凝治疗效果评估

对于使用维生素K拮抗剂逬行抗凝治疗的房颤患者,应进行抗凝效果评估,这是新指南提出的要求，指南中提出的评估方案主要目的是将抗栓效益最大化，出血风险最小化。

每次随访时计算患者治疗窗内时间（TTR）。计算TTR时注意：（1）使用经过验证的测量方法，如Rosendaal方法等，进行计算机辅助药物定量,或在测试范围内人工药物定量；（2）排除治疗前6周的检测数据；

（3）计算TTR至少需要6个月的稳定期数据。

抗凝效果差的患者需要重新制定抗凝方案。效果差为符合下列条件之-：(1)过去6个月中2次INR超过5,或1次INR超过8;(2)过去6个月中2次INR低于1.5;(3)TTR低于65%。

如需重新评估抗凝治疗，考虑并纠正以下因素中有助于改进抗凝效果：(1)认知功能；(2)对治疗方案的依从性；(3)药物相互作用；

(4)疾病；(5)生活方式因素，包括饮食和饮酒。

若无法改进抗凝效果，需评估选择卒中预防治疗的风