内科病历书写规范.ppt

病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病01病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全心脏扩大02病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级（心衰Ⅱ级）03并发症：房颤04伴发症：肠蛔虫05合并症06临床诊断的内容与格式有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理，如：发热待查（诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。如：发热待查：①伤寒；②恶性组织细胞增多症待排除。临床综合诊断卫生部发布关于印发《病历书写基本规范》的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。卫医政发〔2010〕11号为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年我部印发了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。二〇一〇年一月二十二日123456内科病历书写病历书写应适应新形势医疗事故处理条例执业医师法关于民事诉讼证据的若干规定——举证倒置中国大陆复印病历中的客观资料中国台湾复印病历中的客观资料法国复印美国查阅、复印荷兰查阅、复印瑞典查阅、复印意大利查阅、复印比利时查阅、复印患者对病历资料的知情定义：病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。概述040301病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；可作为健康保健档案和医疗保险依据；涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。02病历的重要性：概述住院病历门诊病历（包括急诊病历）病历书写的种类：完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。概述内容要客观、真实：版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。格式要规范：传统病历与表格式病历填写内容要全面、及时：描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。病历书写的基本要求完整病历的格式（一）

（24小时内完成，一般由实习医师书写）姓名性别01民族职业03入院时间记录日期05年龄婚姻02籍贯住址04病史叙述者可靠程度06一般资料主诉1现病史2既往史3系统查询4个人史5婚姻史6月经史、生育史7家族史8完整病历的格式（二）完整病历的格式（三）体格检查专科情况实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）摘要初步诊断:1．2．