药店医保管理规章制度.docx

药店医保管理规章制度

一、总则

为加强药店医保定点服务管理，确保医保基金的合理使用，保障参保人员的合法权益，根据国家和地方有关医保政策法规，结合本药店实际情况，特制定本规章制度。本制度适用于药店内所有涉及医保业务的环节和人员，全体员工必须严格遵守。

二、医保管理组织及职责

1.医保管理小组

成立由药店负责人担任组长，质量负责人、财务负责人等相关人员为成员的医保管理小组，全面负责药店医保管理工作的组织领导和监督检查。

2.职责分工

组长职责：统筹协调药店医保管理工作，制定医保管理目标和工作计划，与医保经办机构保持密切沟通，确保药店医保工作的合规开展。

质量负责人职责：负责监督检查医保药品的采购、储存、销售等环节的质量管理，确保医保药品质量合格、渠道合法，严格执行药品分类管理规定，防止医保药品串换等违规行为。

财务负责人职责：负责医保费用的结算与财务管理，建立健全医保财务账目，确保医保费用收支清晰、准确，按时向医保经办机构报送医保财务报表，配合医保部门的费用审核和检查工作。

三、医保药品管理

1.药品采购管理

严格按照医保药品目录范围采购药品，确保所采购药品的名称、剂型、规格、生产厂家等信息与医保目录一致。

建立医保药品采购验收制度，对采购的医保药品进行逐批验收，核实药品的数量、质量、发票等信息，确保采购过程合法、规范，验收记录完整保存。

优先采购和配备疗效好、价格合理的医保甲类药品和常用乙类药品，满足参保人员的基本用药需求。

2.药品储存管理

按照药品的储存要求，对医保药品进行分类存放，保证药品储存环境符合规定的温度、湿度等条件，防止药品变质、失效。

定期对医保药品进行盘点，做到账物相符，对过期、损坏、变质等不合格药品及时进行处理，并做好记录，确保医保药品库存的准确性和安全性。

3.药品销售管理

严格执行医保药品销售的操作规程，营业员必须认真核对参保人员的医保卡、处方等信息，确保药品销售与医保处方一致，严禁冒名顶替、串换药品等违规行为。

向参保人员提供医保药品销售明细清单，如实记录药品名称、规格、数量、单价、金额等信息，清单需经参保人员签字确认后留存备查。

对医保限制使用的药品，严格按照医保规定的适应症、用法用量进行销售，不得超范围使用医保限制药品。

四、医保服务管理

1.人员培训管理

定期组织员工开展医保政策法规和业务知识培训，使员工熟悉医保报销范围、报销流程、费用结算等相关规定，提高员工的医保服务意识和业务水平。

新员工入职前必须进行医保知识培训，经考核合格后方可上岗从事医保相关工作，确保员工在医保服务过程中能够准确解答参保人员的疑问，提供规范、优质的服务。

2.服务规范管理

在药店显著位置悬挂医保定点零售药店标识牌和医保政策宣传栏，公示医保药品目录、收费标准、报销流程等信息，方便参保人员了解医保政策和办理医保业务。

设立医保专用结算窗口，配备专人负责医保费用结算工作，为参保人员提供便捷、高效的结算服务，结算人员要热情接待参保人员，耐心解答问题，不得推诿、刁难参保人员。

严格遵守医保服务协议的约定，按时为参保人员提供24小时购药服务，保证医保药品的供应，满足参保人员的应急用药需求。

五、医保费用结算管理

1.费用结算流程

每日营业结束后，结算人员应及时核对医保销售数据，确保销售金额、数量等信息准确无误，并按照医保经办机构规定的结算方式和时间，提交医保费用结算申请。

医保经办机构审核通过后，药店应及时开具发票，并按照要求将相关结算资料报送医保经办机构进行费用结算，确保医保费用按时足额到账。

2.费用审核管理

财务人员要对医保费用结算进行认真审核，重点审核医保报销金额、自费金额、药品目录匹配情况等，如发现异常数据，应及时查明原因并进行调整，确保医保费用结算的准确性。

积极配合医保经办机构的费用审核工作，对医保部门提出的审核意见和问题，要及时进行整改和反馈，如实提供相关资料和说明，确保医保费用结算工作的顺利进行。

六、医保信息系统管理

1.系统维护管理

配备专人负责医保信息系统的日常维护和管理，确保系统的稳定运行和数据安全。定期对医保信息系统进行升级和优化，及时解决系统运行中出现的故障和问题，保证医保业务的正常开展。

严格遵守医保信息系统的操作权限和安全管理制度，对医保信息系统的操作人员进行权限分配和管理，设置用户名和密码，并定期更换密码，防止信息泄露和非法操作。

2.数据管理

建立医保数据备份制度，每日对医保销售数据进行备份，并妥善保存备份数据，防止数据丢失。备份数据应保存至少[X]年，以备医保部门查询和审计。

确保医保信息系统中录入的数据真实、准确、完整，及时更新药品信息、价格信息、人员信息等基础数据，与实际业务情况保持一致，不得篡改、伪造医保数据。

七、监督与考核

1.内部监督检查

医保管理小组应