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医疗护理文书
书写规范
提升医疗护理记录的准确性与合规
性
护理记录应按照时间顺序进行，确保读者能够清晰地追踪患者病情变化、
护理措施的实施及其效果，以及任何重要事件的发展过程。
护理文书书写基本原则
标题、日期、患者信息等
护理文书的结构与格式
•标题：应当简洁明了，能够准确反映文书内容，如“护理记录”“护理
计划”等。
•患者信息：包括姓名、性别、年龄、住院号、病室、床号等基本信息，
以确保文书与患者准确对应。
•病情记录：详细记录患者的生命体征、病情变化、医嘱执行情况以及护
理措施的实施效果。
护理文书书写基本原则
避免主观臆断与错误记录
避免主观判断防止错误记录保持记录一致性重视患者隐私保护
•客观真实：护理记录应基于•及时性：护理活动完成后应•格式统一：遵循医院或机构•保密原则：严格遵守医疗保
观察到的事实，避免使用带立即记录，避免因时间延误规定的文书格式和模板，确密制度，仅限于授权人员查
有主观色彩的词语。而遗忘或混淆细节。保所有护理记录格式一致。看患者护理记录，不得向无
关人员泄露患者信息。
•专业术语：使用医学和护理•准确性：仔细核对记录内容，•时间线清晰：按时间顺序记
专业术语描述病情和护理措确保日期、时间、患者信息、录护理活动，便于追溯患者
施。药物剂量等无误。状况的变化和护理过程。
护理文书书写基本原则
信息表达的清晰度与条理性
信息的完整性术语的一致性语句的简洁性逻辑性排列顺序避免冗余与模糊
•确保所有重要信息都被•使用标准护理术语以避
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