全麻术中肺拴塞-耿.ppt

2004年，通过对六个欧洲国家的总人数约四亿五千四百余万人口流行病学调查中发现有超过317,000人死于VTE。其中，34%的患者死于突发致命性的PE，59%的患者死于生前未诊断出的PE，在早期死亡的患者中仅有7%在死前明确诊断出PE。年龄超过40岁的患者发生PE的风险较高，并且其危险度每十年将会提高近一倍，预计在未来越来越多的患者被诊断出(或者死于)PE

（二）诱发因素

（三）急性肺栓塞病理生理肺血栓栓塞分级级体征阻塞%PA处理1无20正常抗凝2呼吸急促20-3020抗凝3虚脱，低氧血症30-5020抗凝，过滤4休克，低氧血症5025-30溶栓、导管取栓术，过滤器5肺性心病5040溶栓，过滤器肺动脉血栓摘除术急性PTE的临床症状变化较大，症状和体征特异性不强，很可能漏诊，根据症状分析结合超声心动图，肺血流图，肺血管造影确定诊断。有报道14例尸解确诊的急性PTE，临床诊断不清达50%，误诊14%。可见诊断的困难。(四)、PTE的诊断急性PTE的诊断流程疑似高危PE是可迅速致死的危险状态，休克或低血压症状往往提示病情危重。该类患者临床诊断率很高，鉴别诊断包括急性瓣膜功能不全，心脏压塞、急性冠脉综合征和主动脉夹层。首选检查为床边经胸超声心动图检查，若急性肺栓塞引起患者血液动力学失代偿改变，超声可发现急性肺动脉高压和右心功能不全的表现。对于极度不稳定患者，超声心动图一旦发现右心室功能不全，应立即执行再灌注治疗，而无需进一步检查。伴有休克或低血压症状疑似高危PE的诊断流程不伴有休克或低血压症状疑似PE的诊断流程急性PTE的诊断顺序病史：自觉症状：急性发病，呼吸困难，咳嗽，焦虑不安，肺梗塞综合征（胸膜疼痛伴有（或无）咳血），循环虚脱或晕厥。01胸部X线片：肺不张，膈肌抬高（肺容量减少）肺浸润性改变，胸膜渗出，灶性血量减少（罕见），肺动脉突然呈烛尖样改变。但这些表现特异性不高，若连续胸部摄片可增加对PTE诊断的正确性。02ECG变化：ST-T异常。节律紊乱：房性或室性早搏，心动过速。右房劳损，右束支传导阻滞。右或左心电轴转位。SⅠQⅢ-TⅢ改变。动脉血气：低氧血症，低或高CO2血症改变。麻醉中可见PaCO2与PetCO2分离（即PaCO2↑，PetCO2↓）超声心动图:右心负荷，右室、右房扩大，右室压升高6.核素肺扫描：可见肺扫描缺损，此法敏感性高而特异性差。肺通气-灌注扫描对确定肺灌注异常有高度敏感性。7.肺血管造影：是诊断肺栓塞最特异的方法，可见肺血管闭塞、充盈缺损或中断。麻醉和术中除根据症状及血气变化，尚可采用经食管超声多普勒心动图（TEE）辅助诊断。因是无创性，麻醉手术中应用便利。多篇报道作为经验推荐。围术期，特别是当全身麻醉手术中突然血压下降，SPO2降低，明显的中心性发绀，因有发生心跳骤停的危险应作为麻醉中意外事件考虑。术中需要鉴别的肺栓塞，包括脂肪栓塞、空气栓塞、羊水栓塞及肿瘤栓塞等。0102应根据病史、病情及其他检查作出诊断，处理上与血栓栓塞不同。（五）PTE的紧急处理低血压与休克的处理多巴酚丁胺1-5μg∕kg·min，最大20μg·kg·min。肺高压及右室功能不全的处理：01应控制输液量，尤其是胶体?。当CVP12-15mmHg输液应控制，而当CVP显著升高时则停止输液。02危重PTE的一次输液可能导致急性循环虚脱，称为“左心室舒张末压塞”。03重症PTE应给予洋地黄类药，利尿药。0403机械通气采用低潮气量（7ml/kg），稍快频率。02PEEP对不稳定PTE病人的应用需谨