肺炎抗感染效果不佳时的思考.ppt

抗感染治疗效果不佳的常见原因

抗感染治疗效果不佳的常见原因

肺炎分类

无反应肺炎2007年美国感染病学会/美国胸科学会（IDSA/ATS）颁布的“成人社区获得性肺炎（CAP）诊治指南”中，首次提出了无反应肺炎这一临床新概念目前，无反应肺炎定义为在接受抗感染治疗的情况下，CAP患者没有获得显著改善的一种临床情况

进展型肺炎进展型肺炎定义为抗感染治疗24小时后临床表现恶化，且影像学上表现为肺部阴影增加50％以上。或者治疗72小时后临床上出现需要通气辅助治疗的急性呼吸功能不全和／或感染性休克的状态。

肺癌有些患者的肺癌早期表现与肺炎类似，也有部分肺癌患者因合并肺部感染才就诊肺癌的x线影像也有局限性的高密度影，有时与肺炎较难区分，尤其肺炎型肺泡癌更难以在影像上与肺炎鉴别开。

肺血栓栓塞症患者有发热、胸痛、咳嗽、咯血等症状，胸片可见肺野局部片状阴影，因而经常以“肺炎”收入院。但抗感染治疗后效果不佳。肺部x线影像阴影常呈尖端指向肺门的楔形阴影、肺不张或膨胀不全等改变。肺栓塞诊疗：

心衰肺水肿胸部部X线可出现弥漫模糊阴影，患者可有咳痰、呼吸困难，肺部听诊湿罗音等表现注意有无心脏病史以及相应的体征，是否有粉红色泡沫痰，B型钠尿肽、心脏超声等检查可进一步鉴别。

心衰肺水肿的CT表现肺水肿诊断要点：肺血管纹理模糊密度均匀毛玻璃影小叶间隔增厚通常伴有胸腔积液

肺水肿

抗感染治疗效果不佳的常见原因

特殊感染病毒性肺炎非典型肺炎?真菌性肺炎?

病毒性肺炎特征：症状重，体征轻，无痰(原因？)胸片：毛玻璃影治疗：三大炮：激素、抗生素、丙球

?非典型肺炎支原体肺炎和衣原体肺炎：乏力，肌痛头痛军团菌肺炎：高热，肌肉疼痛，相对脉缓

真菌性肺炎

肺部真菌感染广东省人民医院肺穿刺活检：5000例病人，证实肺真菌感染200例100多例隐球菌病50多例曲霉菌20多例卡氏肺囊虫6例毛霉菌2例白色念珠菌

肺部隐球菌的CT表现单一形态，肿块样改变晕征空洞常见实变背景中的空洞

隐球菌CT表现

曲霉菌CT表现抑制正常超敏过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA）肺曲菌球（寄生性或非侵袭性）慢性坏死性肺曲霉菌病侵袭性肺曲霉菌病（支气管、血管）轻度重度肺曲霉病

抗感染治疗效果不佳的常见原因

抗生素使用的问题未覆盖病原菌使用方法不当(前提：进口药物)

未覆盖病原菌社区获得性肺炎：头孢？？院内获得性肺炎：阿奇霉素？？培养：阳性率低，污染常见表皮葡萄球菌基本都是污染混合感染？

抗生素的作用机理

抗生素选择与病原菌细胞内寄生菌VS细胞外寄生菌有无细胞壁真核生物，人类无细胞壁安全性？

抗生素使用方式不当浓度依赖性VS时间依赖性抗生素使用的首剂加量问题抗生素使用剂量不足

PD/PK相关参数

PD/PK

合理、科学使用抗生素

PK/PD值：疗效最大化所需要的%TMIC青霉素：50%头孢菌素：60-70%碳氢酶烯：40%

亚胺培南不同给药时间的MIC剂量qdq12hq6h给药频次2g1g0.5g敏感限*ug/ml0.061.265.11*T/MIC40%计算对G-肠杆菌科：MIC1ug/ml对铜绿假单胞菌：高敏MIC1ug/ml其他MIC2-5ug/ml耐药：MIC32ug/ml

病例报告74岁男性患者，肺部感染痰培养：铜绿假单胞菌药敏：左氧，亚胺培南：MIC2ug/ml，哌拉西林，头孢他啶治疗：亚胺培南1gq12h病情恶化

处理亚胺培南0.5gq6h病情好转剂量qdq12hq6h给药频次2g1g0.5g敏感限*0.061.265.11

延长输注时间对%TMIC的影响00.11231020155Time(hours)4标准滴注时间3倍滴注时间持续滴注MIC

β-内酰胺类属于时间依赖性抗菌药物，其杀菌能力与TMIC密切相关，要求TMIC至少达到40-50%多数半衰期仅1h左右的β-内酰胺类，对重症患者或耐药菌感染，Q12h/Q8h的给药方式不能获得40-50%的TMIC优化β-内酰胺类的给药方式加大剂量：受肾功能限制可能需要调整剂量增加给药次数：Q8h转为Q6h采用持续静脉滴注/延长滴注时间

肺部气血屏障

药物剂量血清（mg/L）ELF（mg/L）穿透率（%）哌拉西林

他唑巴坦4.5g242.413.62.15787.5头孢匹罗1g34.57.221头孢他定1g39.692.717头孢吡肟1g40.43.48亚胺培南1g19.124.15127美罗培南1g25.987.0727时间依赖性抗生素的肺

(上皮细胞衬液)ELF穿透率

浓度依赖性抗生素的肺

(上皮细胞衬液)ELF穿透率药物剂量血清（mg/L）ELF（mg/L）穿透率（%）环丙沙星0.25q12h1.193.0252左氧氟沙星0.5qd4.010.1252莫西沙星0.4qd3.2220.7643