护理安全不良事件警示教育.ppt

第一部分：安全的重要性第二部分：护理安全与不良事件第三部分：案例、法律法规第四部分：安全教育无终点

护理安全警示教育心，只有安全的呵护才能让它正常搏动！

你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。所以，生命的天平将永远不会平衡。

安全现状(WHO)2011年关于患者安全的报道在发达国家每10名患者中即有1名患者在接受治疗时受到伤害，而发展中国家患者住院感染的发生率比发达国家要高出20倍。美国每年死于医疗事故患者有44000人。英国10%的住院患者出现医疗差错，每天有100名患者死亡，有1000人留下长期或严重的损害。严峻：02以来医疗医疗纠纷呈显著的上升趋势。调查：326家医院都发生过医疗纠纷（98%）

护理安全的重要性

护理安全的重要性护理安全是管理的重点，是护理质量的重要标志之一，其重要性体现在以下三个方面：(一)护理安全直接关系医疗效果（二）护理安全直接影响医院（三）护理安全是衡量医院医疗管理水平的重要标志

（一）护理安全直接关系治疗效果护理工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好转，不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，护理安全与治疗效果存在因果关系，安全生产生高质量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。

（二）护理安全直接影响医院的社会效益与经济效益护理不安全带来的后果，如医疗差错或事故，不仅损坏医院在患者和公众心目中的形象，给医院的信誉造成负面影响，而且增加医疗费用的支出及物资消耗，是医疗成本上升，增加患者经济负担和医院儿外开支。

（三）护理安全是衡量医院医疗管理水的重要标志护理安全可以综合的反应出医务人员的工作态度，技术水平及医疗管理水平。因此护理安全是医疗管理的一项重要工作，安全管理不落实，医疗不安全因素得不到有效控制，就会给病人造成不应有的痛苦，所以医疗安全是衡量医院管理水平的重要标志。

护理安全与不良事件

安全与不良事件安全（不良）事件：是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

善于主动学习和借鉴他人经验别人流血得到教训，这是代价最小的教训自己流血得到教训，这是代价最大的教训自己流血别人得到教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训

引发护理不良事件的四个基本要素医疗不良事件不遵守规章制度违反操作规程技术水平低责任心不强

护理安全隐患分析

人员素质隐患（一）劳动纪律松散（二）服务意识欠缺（三）违章违规操作（四）工作责任心差（五）科工作计划欠缺（六）慎独精神欠缺（七）情感身体影响

护理安全隐患技术隐患新药品种多，医生对药物的用途，副作用不明对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周专业知识理论缺乏，病情观察不细致、不周到，不及时、记录不详细对急救设备不会使用技术操作水平低，经验不足，操作准确性，及时性下降。

护理安全隐患管理隐患思想不重视，教育不落实制度不健全，措施不得力，监控不严格培训不重视，业务技术差医疗管理人员缺乏预见性医务人员严重不足

护理安全隐患物资隐患药品质量差、失效、变质；（假药）卫生材料和器械规格不配套，不符合标准、消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应不足、品种不全。

护理安全隐患机械设备隐患（1）检查、诊疗设备再设计、制造、安装过程中有重大缺陷和隐患（2）设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时

护理安全隐患环境隐患（一）医院基础设施、病区物品配备和放置（二）环境污染所致的隐性不安全因素患者方面的隐患

护理安全防范最为重要的还是医务人员严格遵守相关法律、法规、规章、医疗规范、常规是无医疗缺陷的最根本保证。不断强化医疗法律意识做到如何知法懂法守法依法执业

落实核心制度杜绝“说起来重要、做起来次要、忙起来不要”

护理不良事件美国对护理不良事件的定义：因护理导致的伤害，延长了病人的住院时间，导致了残疾或者两者皆有。

国内对护理不良事件的定义：指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷事故的事件。如跌倒、坠床、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤等。

护理不良事件分级0级：事件在执行前被制止

Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。

Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。

Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。

Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。

Ⅴ级：永久性功能丧失。

Ⅵ级：死亡。