压力性损伤与失禁相关性皮炎.ppt

失禁相关性皮炎风险评估失禁相关性皮炎风险评估临床鉴别IAD：尿液和/粪便的接触造成皮肤的炎症01“由表及里”的损伤02浸渍和摩擦是主要原因03通常发生在外阴、臀部、腹股沟和大腿内侧04浅表弥漫性损伤、边界不清晰05PI:局部皮肤及皮下组织缺血性损伤06“由里及表”的损伤07压力和剪切力是主要的原因08通常发生在骨隆突部位09会出现局部深层的损伤10临床鉴别PI的皮肤评估及评估工具进行皮肤及组织评估（1/4）对于存在压疮风险的患者，进行全面的皮肤评估?入院后8小时内尽快评估?作为每次风险评估的组成部分?根据临床条件和患者风险程度，持续动态评估?患者出院前评估1.1当患者全身状况恶化时，应提高皮肤评估的频率1.2记录历次全面皮肤评估的结果进行皮肤及组织评估（2/4）01经确认有压疮风险的患者，检查其皮肤有无红斑鉴别出红斑的原因与范围使用指压法或压床板法，来评估皮肤是否可变白或不可变白指压法——将一根手指压在红斑区域共三秒，移开手指后，评估皮肤变白情况透明压疮板法——使用一个透明板，向红斑区域施以均匀压力，受压期间可见透明盘之下的皮肤有变白现象0203040506PI的皮肤评估及评估工具每次皮肤评估时都进行局限性疼痛的评估每次皮肤评估时要纳入如下要素：皮温、水肿、受检组织与周围组织的一致性改变对肤色较深的患者（并非能发现红斑）进行皮肤评估时，要优先评估：皮温、水肿、受检组织与周围组织的一致性改变进行皮肤及组织评估（3/4）PI的皮肤评估及评估工具*

压力性损伤与失禁相关性皮炎护理进展压力性损伤分期：011期（stage1）02可逆的，做好评估，制定有效的防护措施03防止受压，促进血运，合理使用护理产品：透明贴、水胶体敷料，泡沫敷料。04治疗目的：减少受压和摩擦、防水、保护皮肤、止痛。05选用半透明敷料3-7天换药或敷料脱落及时更换。06一个完整的或破裂的血清学水疱与失禁相关性皮炎、或表皮脱落等相鉴别。表皮和部分真皮缺损。浅表开放溃疡，周围无坏死组织的溃疡，有时甚至较干燥。无腐肉粉红色伤口床（创面）020304050601压力性损伤分期：

2期（stage2）A压力性损伤分期：B2期（stage2）C小水泡（直径＜5mm）:减少摩擦，预防感染，可任其自行吸收。选用水胶体、泡沫敷料。D大水泡（直径＞5mm）：消毒—抽水—透明贴、水胶体、泡沫敷料。E真皮层破损：生理盐水清洗—待干—水胶体、泡沫、藻酸盐敷料。全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，骨骼、肌腱或肌肉尚未显露或不可探及。伤口床有坏死组织或腐肉、潜行或窦道。深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等可能表现为表浅溃疡；而富含脂肪的部位：例如臀部，即使是3期压力性损伤，溃疡也可能已经侵犯了深部的组织。压力性损伤分期：

期（stage3）压力性损伤分期：

4期（stage4）全层皮肤组织缺损，骨骼、肌腱或肌肉外露，显露或探及外露的骨骼或肌腱。伤口床可覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道。此期也可深及肌肉和/或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎。压力性损伤分期：

深部组织损伤（SuspiciousDeepTissueInjurySDTI）局部皮肤完整，可能出现颜色如紫色、褐红色，充血水疱或瘀伤。受损区域软组织可有疼痛、硬结、渗出、松软、潮湿、皮温升高或降低。压力性损伤分期：深部组织损伤（SuspiciousDeepTissueInjury，SDTI）

及时去除病因（压力和剪切力）做好评估，制定有效的防护措施及时、有效的全面宣教防止受压，预防加重。注意：踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。04无法确定实际缺损深度，彻底清除坏死组织和/或焦痂，可确定深度和分期。清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。05压力性损伤分期：01缺损涉及组织全层，溃疡被腐肉（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。03不可分期（unstageable）02伤口的评估鼓励患者参与3期、4期、不可分期压疮的治疗方案TIME原则01护场理论用于相对“复杂”创面的处理。02TIME原则T—软组织的处理（清创）M---湿润平衡I---控制感染和炎症E---伤口边缘TIME原则

T—软组织的处理（清创