2025年口腔科门诊病历书写模板精选.pdfVIP

其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。——《论语》

口腔科门诊病历书写模板精选

1.对口腔卫生进行定期维护，保持口腔清洁；

2.定期复诊，随时观察病情变化；

3.注意饮食惯，避免过度进食甜食和粘性食物；

4.遵医嘱服用口腔抗菌药物和口腔抗炎药物。

牙龈炎

主诉：刷牙出血半年

现病史：患者近半年来，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含

漱可止血，现要求诊治。

既往史：患者无明显疾病史，无过敏史，无手术史，无传

染病史。

检查：口腔卫生状况一般，有少量色素附着，牙石较多，

牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，

龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。诊断：慢性牙龈炎。

治疗计划：洁治术

处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。已向患

者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，进行全口龈上

洁治，喷砂，抛光，上药。

百川东到海，何时复西归?少壮不努力，老大徒伤悲。——汉乐府

医嘱：定期复诊，注意口腔卫生，避免过度进食甜食和粘

性食物。

牙周炎

主诉：下前牙松动半年

现病史：患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近

半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。

既往史：患者无明显疾病史，无过敏史，无手术史，无传

染病史。

检查：口腔卫生状况较差，有大量色素附着，龈上牙石较

多，牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光

亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性

分泌物。BI4-5°。下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。X线

检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。诊断：慢性牙周炎，

32-42牙周脓肿。

治疗计划：牙周序列治疗

处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。已向患

者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，进行全口龈上

洁治，龈下超声刮治，手工根面平整，牙周袋内810nm激光

照射。全口喷砂，抛光，上药。

以铜为镜，可以正衣冠；以古为镜，可以知兴替；以人为镜，可以明得失。——《旧唐书·魏征列传》

医嘱：定期复诊，注意口腔卫生，避免过度进食甜食和粘

性食物，遵医嘱服用口腔抗菌药物和口腔抗炎药物。

患者一周前开始感到左下磨牙后区胀痛，食物嵌塞，口臭，

自行口腔清洁后症状稍有缓解，但仍存在，遂来就诊。

既往史：

患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核

等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食

物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显

异常。

检查：

左下智齿冠周红肿，轻度渗出，叩痛明显，X线示：左下

智齿近中部有牙周袋，骨密度下降。

诊断：

左下智齿冠周炎

治疗计划：

局部冷敷，口腔清洁，口腔漱口，抗炎消肿，拔牙。

处理：

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，左

下智齿局部浸润麻醉，扩齿槽突，松动牙周组织，使用力ps

拔牙，冲洗口腔，止血，术后观察。

百学须先立志。——朱熹

医嘱：