抗菌药物应用原则与技巧.ppt

未经抗菌药治疗的社区获得性肺炎不用（多数是非耐药菌）01存在危险因素（疑似耐药）如抗菌使用史；侵袭性操作；长期住院；机械通气。02高危人群：高龄；低蛋白血症；脑血管病；休克03病情严重程度04降阶梯治疗指征：01结合本地细菌流行病学和药敏资料02降级使用抗菌药物时，根据细菌药敏结果及临床转归如何选择药物？制：自然耐药：如多数G-杆菌对青霉素G和大环内酯类耐药，绿脓杆菌对氨苄西林耐药获得性耐药：原来对药物敏感，接触药物后遗传基因突变或获得耐药基因。质粒（染色体外的基因成分，决定细菌耐药性、毒力和代谢能力）介导发生率高（10-2）水平传播，是耐药的主要类型，耐药基因在接触抗菌药后产生染色体介导：发生率低（10-7）垂直传播一、细菌耐药及对策（1）灭活酶细菌产生β-内酰胺酶裂介β-内酰胺类内酰胺环的氨基结合链，使之灭活，是细菌对此类抗生素耐药的主要机制，约占80%I、?广谱酶：肠杆菌产生，灭活青霉素、头孢拉定II、甲氧西林酶：肠杆菌科及绿脓杆菌产生水解甲氧西林及相关青霉素III、羧苄西林酶：铜绿假单胞菌、变形杆菌、阴沟杆菌及牟血肠杆菌科产生。IV、ESBL：克雷白杆菌和大肠埃希菌产生，灭活三代所有头孢菌素，对碳青霉烯类和头霉菌素、头孢美唑、头孢西丁效果好，也可选用四代头孢或抑酶复合剂V、头孢菌素酶（Ampc酶）：由肺炎克雷白杆菌和大肠埃希菌产生，水解三代头孢菌素，不被克拉维酸抑制，治疗选用四代头孢、碳青霉烯类、氨基糖甙类，喹诺酮类也可用。VI、卡巴培南酯：属金属酶，水解亚胺培南，不受克拉维酸抑制，绿脓杆菌产生。细菌是否耐药决定产酶量及亲和力产生战斗结果：产酶量大，使未水解的青霉素降至MIC以下，则细菌继续存活产酶量小：未水解青霉素仍高于MIC，细菌灭活青霉素水解杀灭β-内酰胺酯葡萄球菌膜通透性下降（12%）：菌外膜有大量孔蛋白，是充盈着水分的弥散通道，亲水性小分子药物如亚胺培南有较好的通透能力。通道变窄或闭锁而耐药。靶位改变（8%）：β-内酰胺类是通过与细胞膜上的青霉素结合蛋白（PBPs）结合发挥抗菌作用，PBPs改变（亲和力下降、数量减少或产生新的PBPs）导致β-内酰胺类耐药。主动泵出：大环内酯类药物耐药的主要机制物被膜形成2、按PK/PD原理合理使用抗生素对细菌耐药性监测，交替使用抗菌药物开发新药控制滥用抗生素选用复合制剂：克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦药名β-内酰胺类酶抑制剂两者比例用法安美汀阿莫西林克拉维酸2：10.375-0.75gPo3-4次特美汀替卡西林克拉维酸30：1；30：23.1或3.2gq6-8h优立新氨苄西林舒巴坦2：11.5-4gq8-12h舒普深头孢哌酮舒巴坦1：11-2gq8-12h特治星哌拉西林他唑巴坦8：14.5gq8h酶抑制剂与抗生素的复合制剂两种药物药代动力学应相似，抗生素应保持血药浓度高于MIC扩大了β-内酰胺类抗生素的抗菌谱，增加了抗菌活性。6、常见耐药菌的治疗耐药动向：耐青霉素:韩国79.7%日本65.3%香港61.1%我国8.8-22.5%近期42.7%12我国：非高耐药株仍可用青霉素3ATS建议：MIC≤2mg/l可选用头孢呋新、阿莫西林（1gq8h）阿莫西林/克拉维酸（875mg2次/d）头孢塞肟、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦、新喹诺酮MIC≥4mg/l永新喹诺酮类、万古霉素、克林霉素。耐药肺炎链球菌的治疗耐药多种方式如产多种ESBL、AMPC酶、金属酶、孔蛋白通道变化使外膜通透性减低、生物被膜形成、主动泵出等→严重耐药01耐药动向：对亚胺培南、头孢他啶敏感性从1994年96%和92%，2001年为75%和79%02对策：体外试验亚胺培南联同阿米卡星后耐药率降至7%；亚胺培南联同环丙沙星后耐药率降至10%。故可联用：头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、环丙沙星。03铜绿假单胞菌耐药及对策：耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）对策MRSA对所有β-内酰胺类抗生素均耐药并对氯霉素、林可霉素、氨基糖甙类、大环内酯类及喹诺酮类不敏感。1997年美国发现一例对万古霉素中度敏感的金黄色葡萄球菌，目前世界上未发现对万古霉素耐药（MIC≥32mg/ml）的金黄色葡萄球菌。对策：可选用万古霉素、替考拉宁。联合应用磷霉素、利福平、氨基糖甙类、喹诺酮类可降低MIC值。7、防细菌突变防突变