抗生素临床使用.pptVIP

急性脑膜炎（细菌、病毒、螺旋体、立克次体）脑膜炎球菌----青霉素、磺胺嘧啶、耐药菌选用头孢曲松肺炎链球菌----青霉素、氯霉素、氨苄西林，耐青霉素菌株选用三代头孢（头孢噻圬、头孢曲松），高耐药菌株选用万古霉素G-菌（主要是大肠杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌）氨基糖甙类、派拉西林、头孢菌素、氨曲南、亚胺培南、氟喹诺酮。派拉西林+阿米卡星或单用敏感的3代头孢菌素、头孢吡肟感染部位未明抗假单胞头孢菌素plus阿米卡星or氟奎诺酮抗假单胞青霉素plus阿米卡星or氟奎诺酮碳青霉烯plus阿米卡星or氟奎诺酮具有免疫能力的加灭滴灵,克林霉素to上述厌氧菌感染加万古霉素MRSA感染部位不明者HIV替卡西林-棒酸+妥布霉素中性白细胞减少抗假单胞青霉素+阿米卡星or氟喹诺酮碳青霉烯+阿米卡星or氟喹诺酮脾切除术后头孢噻肟or头孢三嗪严重感染的抗生素选用对非发酵菌，如绿脓等，先使用喹诺酮类药，可以使细胞膜及其通透性发生改变，抗生素进入细菌菌体内减少，泵出增加，这种现象可以影响其它抗生素的使用，也产生耐药。三代头孢的使用，可以诱导ESBL的产生，而四代头孢的发生率相对少。泰能和美平的长期大量使用可以诱发真菌感染。应用抗生素以前，必须要有痰、分泌物、血等送检作培养，以便日后降阶梯更改抗生素。抗生素的联合用药指征病原菌尚未明确的严重感染单一抗微生物药物不能控制的混合感染单一抗微生物药物不能控制的败血症和感染性心内膜炎等严重感染联合用药可延缓耐药菌的产生抗生素治疗的五个基本原则一、针对特异性病原体的病因治疗首先必须确定引起感染的特殊致病原，一旦确定致病原，即可选用可能覆盖致病菌的敏感抗生素。根据感染部位或临床病症推测致病菌，选用可能敏感抗生素行经验治疗；同时取相应分泌物作细菌培养和药敏试验，根据培养结果改用窄谱抗生素。感冒或上呼吸道感染多为病毒感染，原则上不用抗生素，抗生素对病毒无效，无指征乱用会助长不良反应发生率。丹毒提示为溶血性链球菌，首选青霉素。经验选择抗生素时常需考虑下列问题：单击此处添加小标题年龄（老年、儿童）：不同年龄的患者常见病原菌的种类不同，此外老年人免疫功能低下，也影响抗生素的选择。单击此处添加小标题感染部位：不同感染部位病原菌的种类不同。一般来说，膈以上的感染以G+菌为主，膈以下的感染以G-菌为主，皮肤和软组织感染以G+球菌为主。单击此处添加小标题并发症：当感染导致休克、呼吸衰竭、ARDS、意识障碍、MOF、DIC等严重并发症时选用有强抗菌活性的广谱抗生素。单击此处添加小标题妊娠期：应用青霉素、头孢菌素、大环内酯类、克林霉素、磷霉素；避免应用四环素、氯霉素、磺胺药、氨基糖甙类和喹诺酮类。院外感染/院内感染院外感染与院内感染的常见病原菌不一样，以肺炎为例：院外感染以革兰阳性菌、流感杆菌、病毒和支原体为主，耐药菌的检出率低，院内感染以革兰阴性菌为主，如：大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、不动杆菌等，细菌耐药严重。院内感染还应区分普通病房的感染和ICU的感染。合并症（COPD、糖尿病、慢性肾功能不全、充血性心力衰竭、慢性肝病、怀疑误吸、免疫抑制剂应用者、精神异常、脾切除后、长期酗酒和营养不良）：慢性支气管炎、支气管扩张和COPD患者革兰阴性菌感染的机会要较无肺部疾病患者大，这些患者的下呼吸道可能已经有细菌定居，加之长期应用抗生素，经验性用药就不同于无肺部疾病患者；慢性肾功能不全和慢性肝病患者用药时要考虑药物对肝肾功能的影响；免疫抑制剂应用者，特别是肿瘤化疗致粒细胞缺乏患者，感染常常很严重，混合感染的机率大，常经验选用对绿脓杆菌有强抗菌活性的广谱抗生素。二、抗生素分布和药代动力学抗生素体外试验对某种细菌有良好抗菌活性，但若感染部位达不到足够组织浓度则达不到治疗目的。必须选择正确的给药方式和适当的剂量。如氨基糖苷类不作为G(-)菌肺炎的首选药，一代头孢菌素不能治疗肺链球菌脑膜炎。根据药代动力学和药效学，将抗生素分为浓度依赖型抗生素和时间依赖型抗生素。对于浓度依赖型抗生素（如：氨基糖甙类、喹诺酮类和灭滴灵）血药峰值浓度超过MIC8－10倍即可，推荐每日一次或两次给药；时间依赖型抗生素（如?-内酰胺类）要求血药浓度高于MIC的时间/给药间隔时间0.4即可，增加药物剂量或给药次数并不一定提高临床效果。时间依赖性：杀菌作用与血药浓度超过MIC值以上的时间相关，而与峰浓度无关代表药：?-内酰胺类、万古浓度依赖性：杀菌作用随浓度增加而增加，从MBC直至最大有效浓度，其效力取决于AUC或峰浓度与MIC的比值代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类三、抗生素的不良反应临床医师必须熟悉每种抗生素制剂的不良反应，评