结构化电子病历..pdfVIP

非淡泊无以明志，非宁静无以致远。——诸葛亮

结构化及模版电子病历

电子病历首先不是强调技术的应用,而是把“病历的结构化”、“病历的模版”等

业务问题放在首位。

电子病历实施难点与应对措施

“结构化”问题

北京某医院去年收入13个亿,医院现有1060个床位,大概2000员工,因为医院

床位较多,医生配备上还不足,以前医生要写病历没速度不行。现在用了“结构化”电

子病历,医生使用非常顺畅,所有床位病人都在使用,以前医生写一个病历大概需一个

半小时,现在20分钟就可以完成。

有CIO认为,“结构化”电子病历不能培养年轻医生,一个医生的培养,尤其是一个

年轻人的培养,需要一种业务上的训练。这种训练是一个思维过程,如果都是结构化

处理了,那么医生就成为机器人,形成了一个疾病的诊断不是按照书本的知识,而是按

照结构化病历获得。但也有CIO反驳这个观点。例如,医生进行皮疹诊断,如果没有

电子病历,可能就会只会写“皮疹”,但是皮疹范围有多大?是什么颜色?结构化就会提

醒医生做这些工作。这样一来,锻炼了年轻医生在工作中的经验。

电子病历不要过分地突出“结构化”,才更能满足“研究型”医院的需求。首先在

写病历上,能减轻医生的工作负担,缩短病人时间。在教学需求上,用自然语言写病

历,“结构化”为日后查询和管理提供了基础。

电子病历内容应该是结构化或半结构化的描述和存储。对于以描述性内容为主

的内容,支持半结构化的方式提取内容的框架。上述结构不仅在编辑过程中使用,在

保存时依然可以保持这些结构以便后续利用。

“结构化”更强调“交换”。事实上,比较规范的电子病历应该包括病人所有诊疗

卫生信息、医疗记录的信息、用药的信息,还包括检查层面各种信息,它是一个比较

非淡泊无以明志，非宁静无以致远。——诸葛亮

完整的病人记录信息。在国际上谈电子病历,更注重“交换”,也就是区域或者国家的

卫生信息网,以实现卫生信息共享。

“结构化”符合循证医学的需要,只有通过结构化的电子病历,才能将病史、查

体、化验检查结果、治疗方法和预后联系在一起,并分析出最科学的临床路径。但

也有CIO人认为,过分强调“结构化”,会使医生在诊断时对其产生依赖感而失去应有

的分析能力。

“结构化”在教学、科研方面的需要大家一致认可,医院希望结构化电子病历模

板是根据专业教科书设计的,从而更好地训练医学院学生规范地书写病历,并拓展对

疾病鉴别诊断的思路。还可以专门设计学生用模板,供考试使用。医院希望通过电

子病历结构化将医疗文书中的内容都以标准化字段的形式存储于数据库中,既能够

完成病历书写,又便于随时查询、统计、分析。

电子病历不应该为结构化而结构化,需要医生逐条录入,很不方便。多层次结构

化的电子病历目前受到欢迎。譬如,描述患者头痛,主诉为:右颞部持续性疼痛半天。

通过下拉菜

单,先选择出“身体部位”;在子菜单中,选择头痛;再相继选择右侧、颞部。通过数

据量化标准的模式,把文字录入式的描述降到了最少。这样,操作虽然简单,但得出的

病历却很详尽。

模板该怎么做?

奥运会期间,国家疫情检测部门会加强监管,要求一些医院每天上报数据,这就需

要有电子病历来做支持。而且要求会很高。例如德国有一个电子病历系统就很完善,

它把人体结构解剖,所有的神经、血管、肌肉等系统都有图库做指引,并且有四国语

言,这样一来,奥运会期间外国人来看病也会方便多了。

CIO们都表示,医院最终是要用电子病历的,但目前还有一个突出问题,如何设