2025年未签订劳动合同劳动仲裁申请书范本 .pdfVIP

乐民之乐者，民亦乐其乐；忧民之忧者，民亦忧其忧。——《孟子》

未签订劳动合同劳动仲裁申请书范本

未签订劳动合同劳动仲裁申请书范本

劳动仲裁不同于仲裁法规定的一般经济纠纷的仲裁。如下是为

大家的未签订劳动合同劳动仲裁范本，欢迎大家借鉴。

申诉人：XXX，男，汉族，19XX年XX月XX日出生，

身份证号：

住住址：XX市XX区

通讯方式：

代理人：XX，XX律师事务所律师

：

被诉人：XX建立劳务(劳务派遣单位)

法定代表人：XX职务：总经理

住所地：XX市XX区

通讯方式：

被诉人：XXXX建立工程(用工单位)

法定代表人：XX职务：总经理

住所地：XX市XX区

：

申请事项：

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币

52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费

7000元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助

费2520元。

操千曲尔后晓声，观千剑尔后识器。——刘勰

3、请求裁决被诉人补交申诉人于xx年2月26日开始参保至今

的社会保险费(包括根本、根本、、)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动

合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计

22000元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合

同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,缺乏六个月的按半个月

工资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人xx年2月致xx年11月的加班

工资24000元

事实与理由：

xx年2月XXX应聘到XXXX建立劳务，职位为电焊工，月根本

工资为2000元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后

公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购置职工根本。

xx年3月XX被XXXX建立劳务劳务派遣到XXXX建立工程的工程工

地上工作，xx年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足

受伤，送XX第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被

劳动和社会保障行政部门认定为工伤，xx年6月8日被XX市劳动

能力鉴定委员会(成劳鉴字[xx]2457号)评定为工伤伤残9级。xx年

5月3日经XX西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人XXX后续医疗

费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应

的法律责任：

1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《XX省人

民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当

支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助

太上有立德，其次有立功，其次有立言，虽久不废，此谓不朽。——《左传》

金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16

个月)。

2、依据《中华人民共和国劳动》第八十二条的规定和《中华人

民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定