社区医院退费合同模板6篇.docx

社区医院退费合同模板6篇

篇1

甲方（患者）：_________，性别：_________，出生日期：_________，民族：_________，职业：_________，家庭住址：_________，联系电话：_________。

乙方（社区医院）：_________，地址：_________，联系电话：_________。

鉴于甲方在乙方处就医，因个人原因需要退款，经双方友好协商，达成以下协议：

一、退款原因

甲方因个人原因需要退款，具体原因如下：

1.甲方因疾病原因需要住院治疗，但乙方无法提供足够的住院床位，导致甲方无法及时入院治疗。

2.甲方在乙方处就诊后，发现乙方的医疗水平和服务态度无法满足甲方的需求，因此决定退款。

3.甲方因家庭原因需要离开所在城市，无法继续在乙方处就医。

二、退款金额

甲方需要退款的金额为：_________元。该金额包括甲方在乙方处就诊的医疗费用、检查费用、药品费用等。

三、退款时间

乙方应在收到甲方退款申请后的10个工作日内，将退款金额退还至甲方指定的银行账户。

四、退款条件

1.甲方需要提供有效的身份证明和就诊记录。

2.甲方需要填写退款申请书，并签署本协议。

3.甲方需要保证退款金额的准确性和真实性。

4.甲方需要在收到退款后确认收款，并告知乙方。

五、违约责任

1.如果乙方未在规定时间内退还甲方的退款金额，则乙方需要向甲方支付违约金，违约金金额为退款金额的10%。

2.如果甲方提供的退款金额不真实或存在欺诈行为，则甲方需要向乙方承担相应的法律责任。

六、其他约定事项

1.本协议自双方签字或盖章之日起生效。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

3.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充。

甲方（签字/盖章）：_________

日期：_________年_________月_________日

乙方（签字/盖章）：_________

日期：_________年_________月_________日

篇2

甲方（缴费人）：_________

乙方（社区医院）：_________

鉴于甲方在乙方处缴纳了一定的费用，因某种原因需要退款，甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，达成如下退费协议：

一、退费原因

1.甲方因自身原因需要退款，如支付错误、重复支付等。

2.乙方服务未达甲方需求，如服务质量问题、服务内容不符等。

3.甲方对乙方的服务不满意，如服务态度、服务效率等。

4.其他原因，如政策调整、不可抗力等。

二、退费金额

1.甲方在乙方处缴纳的费用总额为：_________元。

2.甲方应支付的退费金额为：_________元。

3.退费金额根据甲方实际缴纳的费用以及退款时的政策进行调整。

三、退费时间

1.甲方提交退费申请后，乙方应在收到申请后的10个工作日内完成退款操作。

2.甲方需确保在退款操作前已完成了所有预约服务并支付了相关费用。

3.退款将原路径返回至甲方的支付账户。

四、退费条件

1.甲方需提交完整的退费申请，包括退款原因、退款金额、退款账户等信息。

2.乙方将对甲方的退费申请进行审核，确保申请符合退款政策。

3.甲方需确保所申请的退款金额准确无误，并愿意承担因申请错误而导致的损失。

4.乙方将在收到甲方申请后的10个工作日内完成退款操作，如遇节假日或特殊情况，退款时间可能顺延。

5.甲方在退款操作完成后，需确认已收到退款。

五、其他条款

1.本协议自双方签字或盖章之日起生效，具有法律约束力。

2.本协议未尽事宜，双方可另行协商补充，协商补充协议与本协议具有同等法律效力。

3.如因本协议引起的争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

4.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（缴费人）：_________（签字/盖章）

乙方（社区医院）：_________（签字/盖章）

日期：_________年_________月_________日

篇3

甲方（社区医院）：[医院名称]

地址：[医院地址]

法定代表人：[法人姓名]

乙方（患者）：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[患者年龄]

身份证号：[患者身份证号]