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保险行业保险理赔程序告知书

合同编号：__________

甲方（保险公司）：

公司名称：__________

法定代表人：__________

地址：__________

联系方式：__________

乙方（投保人/被保险人）：

姓名：__________

性别：__________

身份证号码：__________

地址：__________

联系方式：__________

一、引言

1.背景

社会经济的发展和人们风险意识的提高，保险作为一种风险转移的手段，在人们的生活中发挥着越来越重要的作用。为了保障投保人/被保险人的合法权益，明保证险理赔的程序和要求，特制定本告知书。

2.目的

本告知书的目的在于向投保人/被保险人详细说明保险理赔的程序、原则和相关事项，以便在发生保险时，投保人/被保险人能够及时、有效地申请理赔，同时也有助于保险公司按照规定进行理赔审核和支付，提高理赔效率和服务质量。

二、保险理赔的基本原则

1.诚实信用原则

投保人/被保险人在投保时应如实告知与保险标的有关的重要事实，在理赔时应提供真实、准确的理赔材料。

保险公司应按照保险合同的约定，诚实守信地履行理赔义务，不得故意拖延或拒绝理赔。

2.及时理赔原则

投保人/被保险人在发生保险后，应及时通知保险公司，并按照要求提交理赔申请材料。

保险公司应在收到理赔申请材料后，尽快进行审核和处理，及时作出理赔决定并支付理赔款。

3.公平合理原则

保险公司应根据保险合同的约定和相关法律法规，公平、合理地确定理赔金额，不得擅自扣减或免除应承担的理赔责任。

在理赔过程中，如双方对理赔金额存在争议，应通过协商、调解或仲裁等方式解决，保证理赔结果公平合理。

三、理赔申请的条件与材料

1.理赔申请的条件

保险合同有效期内

本保险合同在有效期内，投保人/被保险人发生的保险符合保险合同约定的保险责任范围，方可申请理赔。

符合保险责任范围

投保人/被保险人所发生的保险必须在保险合同约定的保险责任范围内，保险公司才承担理赔责任。

及时通知保险公司

投保人/被保险人在发生保险后，应在保险合同约定的时间内及时通知保险公司。通知内容应包括保险的发生时间、地点、原因、经过和损失情况等。

2.理赔申请所需材料

理赔申请书

投保人/被保险人应填写保险公司提供的理赔申请书，如实填写个人信息、保险情况等内容，并签字确认。

身份证明

投保人/被保险人应提供本人的有效身份证明文件，如身份证、护照等。

保险合同

投保人/被保险人应提供保险合同原件或复印件，以证明其与保险公司之间的保险关系。

相关证明文件（如医疗报告、证明等）

根据不同的保险类型，投保人/被保险人应提供相应的证明文件。例如，在人身意外伤害保险中，应提供医院出具的医疗报告、诊断证明、病历等；在财产保险中，应提供公安机关出具的证明、财产损失清单等。

四、理赔申请的受理与审核

1.受理流程

接收理赔申请材料

保险公司应设立专门的理赔受理窗口，负责接收投保人/被保险人提交的理赔申请材料。理赔受理人员应认真核对材料的完整性和准确性，如发觉材料不全或不符合要求，应及时告知投保人/被保险人补充或更正。

核对材料完整性

理赔受理人员应按照保险合同的约定和理赔要求，对投保人/被保险人提交的理赔申请材料进行逐一核对，保证材料齐全、完整。如发觉材料缺失或不完整，应及时通知投保人/被保险人补充相关材料。

登记理赔申请信息

理赔受理人员在核对完理赔申请材料的完整性后，应将理赔申请信息录入保险公司的理赔管理系统，包括投保人/被保险人的基本信息、保险合同信息、保险信息、理赔申请材料信息等。

2.审核流程

初步审核

保险公司的理赔审核人员应在收到理赔申请材料后的规定时间内，对理赔申请进行初步审核。初步审核的内容包括理赔申请材料的真实性、合法性、完整性，以及保险是否属于保险责任范围等。如初步审核通过，理赔审核人员应将理赔申请材料转交调查核实人员进行进一步调查核实；如初步审核不通过，理赔审核人员应及时通知投保人/被保险人，并说明不通过的原因。

调查核实（如需要）

在初步审核过程中，如发觉理赔申请存在疑点或需要进一步核实的情况，保险公司的调查核实人员应进行实地调查核实。调查核实的内容包括保险的真实性、发生原因、损失程度等。调查核实人员应根据调查核实的结果，撰写调查报告，并提交给理赔审核人员。

审核结论

理赔审核人员应根据初步审核和调查核实的结果，作出理赔审核结论。理赔审核结论包括同意理赔、部分理赔、拒绝理赔等。如同意理赔，理赔审核人员应按照保险合同的约定和理赔计算方法，确定理赔金额；如部分理赔或拒绝理赔，理赔审核人员应及时通知投保人/被保险人，并说明理赔决定的依据和理由。

五、理赔金额的确定

1.计算方法

根据保险合同约