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药品补差协议书
协议书编号：[协议编号]
协议主要内容：
本协议由以下各方共同签署，以补贴药品费用差额，确保患者合理用药并提高医疗保障服务质量。
本协议有效期为[起始日期]至[终止日期]，双方保留协议终止前续签的权利。
甲方：[医疗机构名称]
地址：[医疗机构地址]
联系方式：[医疗机构联系电话]
邮编：[医疗机构邮编]
乙方：[患者姓名]
身份证号码：[患者身份证号码]
联系方式：[患者联系电话]
邮编：[患者邮编]
协议内容
甲方将根据患者的具体病情和用药需求，提供符合患者治疗需求的药品。药品的种类和规格以医生开具的处方为准。
对于患者需要购买的药品，根据国家基本医疗保险和其他相关医保政策规定，乙方自付部分按照以下标准进行补差：
对于国家基本医疗保险和相关医保政策覆盖的药品，乙方自付部分由甲方全额补差；
对于国家基本医疗保险和相关医保政策不覆盖部分的药品，乙方自付部分由甲方部分补差；
患者的年度药品费用累计达到国家医保药品费用支付上限的，甲方不再提供补差服务。
为确保药品补差的真实性和准确性，甲方需要乙方提供以下相关材料：
乙方的医保卡原件；
乙方的身份证和有效证件的复印件；
乙方的门诊病历和处方原件；
其他医保相关材料，如住院证明等。
乙方应按时缴纳医保个人账户的个人缴费部分，并提供相关缴费证明。如乙方未按时缴费或未提供缴费证明，甲方有权暂停提供药品补差服务。
双方一致同意，有关补差款项的计算和支付将由甲方直接向乙方支付。
本协议期满前，如乙方有变更医保参保情况、用药需求或其他重要情况，应提前通知甲方，并及时提供相关材料。
甲、乙双方不得私自解除协议，如一方提前解除协议，须提前30天书面通知对方。
本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（医疗机构）：_____________
乙方（患者）：_____________
签订地点：_____________
签订日期：_____________
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