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急性单纯性阑尾炎临床路径.docVIP

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急性单纯性阑尾炎临床路径

(2009版)

一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程

(一)适用对象。第一诊断为急性单纯性阑尾炎(ICD10:K35.1/K35.9)

行阑尾切除术(ICD9CM-3:47.09)

(二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南—外科学分册》(中华医学会编著,

人民卫生出版社)

病史:转移性右下腹痛(女性包括月经史、婚育史);

体格检查:体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、

腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验;

实验室检查:血常规、尿常规,如可疑胰腺炎,查血尿淀粉酶;

辅助检查:腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等;有

右下腹包块者行腹部超声检查,有无阑尾周围炎或脓肿形成;

鉴别诊断:疑似右侧输尿管结石时,请泌尿外科会诊;

疑似妇科疾病时,请妇科会诊。

(三)治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南—外科学分册》(中华医学会编著,

人民卫生出版社)

诊断明确者,建议手术治疗;

对于手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等),要向患者或家属详细交待病情;如不同意手术,应充分告知风险,予加强抗炎保守治疗;

对于有明确手术禁忌证者,予抗炎保守治疗。

(四)标准住院日为≤7天。

(五)进入路径标准。

第一诊断符合ICD10:K35.1/K35.9急性单纯性阑尾炎疾病编码;

有手术适应证,无手术禁忌证;

如患有其他疾病,但在住院期间无需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,亦可进入路径。

(六)术前准备(术前评估)1天,所必须的检查项目。

血常规、尿常规;

凝血功能、肝肾功能;

感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);

心电图;

其他根据病情需要而定:如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。

(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

按《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药;

预防性用药时间为术前0.5至2小时内或麻醉开始时;

如手术时间超过4小时,加用1次;

无特殊情况,术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物。

(八)手术日为住院当天。

时间

住院第4天(术后第3天)

住院第5天(术后第4天)

住院第6-7天

(术后第5-6天)

上级医师查房

复查血常规及相关生化指标

完成术后第3天病程记录

观察患者切口有无血肿,渗血

进食情况及一般生命体征

观察切口情况,有无感染

检查及分析化验结果

检查切口愈合情况与换药

确定患者出院时间

向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期

开具出院诊断书

完成出院记录

通知出院处

长期医嘱:

Ⅱ级护理

半流食

临时医嘱:

复查血常规及相关指标

长期医嘱:

Ⅲ级护理

普食

临时医嘱:

通知出院

主要护理工作

观察患者一般状况及切口情况

鼓励患者下床活动,促进肠

功能恢复

观察患者一般状况及切口情况

鼓励患者下床活动,促进肠

功能恢复

协助患者办理出院手续

出院指导

病情

变异

记录

□无□有,原因:

1.

2.

□无□有,原因:

1.

2.

□无□有,原因:

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

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