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急性单纯性阑尾炎临床路径
(2009版)
一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程
(一)适用对象。第一诊断为急性单纯性阑尾炎(ICD10:K35.1/K35.9)
行阑尾切除术(ICD9CM-3:47.09)
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南—外科学分册》(中华医学会编著,
人民卫生出版社)
病史:转移性右下腹痛(女性包括月经史、婚育史);
体格检查:体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、
腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验;
实验室检查:血常规、尿常规,如可疑胰腺炎,查血尿淀粉酶;
辅助检查:腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等;有
右下腹包块者行腹部超声检查,有无阑尾周围炎或脓肿形成;
鉴别诊断:疑似右侧输尿管结石时,请泌尿外科会诊;
疑似妇科疾病时,请妇科会诊。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南—外科学分册》(中华医学会编著,
人民卫生出版社)
诊断明确者,建议手术治疗;
对于手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等),要向患者或家属详细交待病情;如不同意手术,应充分告知风险,予加强抗炎保守治疗;
对于有明确手术禁忌证者,予抗炎保守治疗。
(四)标准住院日为≤7天。
(五)进入路径标准。
第一诊断符合ICD10:K35.1/K35.9急性单纯性阑尾炎疾病编码;
有手术适应证,无手术禁忌证;
如患有其他疾病,但在住院期间无需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,亦可进入路径。
(六)术前准备(术前评估)1天,所必须的检查项目。
血常规、尿常规;
凝血功能、肝肾功能;
感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
心电图;
其他根据病情需要而定:如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
按《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药;
预防性用药时间为术前0.5至2小时内或麻醉开始时;
如手术时间超过4小时,加用1次;
无特殊情况,术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物。
(八)手术日为住院当天。
时间
住院第4天(术后第3天)
住院第5天(术后第4天)
住院第6-7天
(术后第5-6天)
主
要
诊
疗
工
作
上级医师查房
复查血常规及相关生化指标
完成术后第3天病程记录
观察患者切口有无血肿,渗血
进食情况及一般生命体征
观察切口情况,有无感染
检查及分析化验结果
检查切口愈合情况与换药
确定患者出院时间
向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期
开具出院诊断书
完成出院记录
通知出院处
重
点
医
嘱
长期医嘱:
Ⅱ级护理
半流食
临时医嘱:
复查血常规及相关指标
长期医嘱:
Ⅲ级护理
普食
临时医嘱:
通知出院
主要护理工作
观察患者一般状况及切口情况
鼓励患者下床活动,促进肠
功能恢复
观察患者一般状况及切口情况
鼓励患者下床活动,促进肠
功能恢复
协助患者办理出院手续
出院指导
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
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