概念验证中心建设认定申报书 、建设方案（提纲）.docxVIP

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附件1—1

概念验证中心建设认定申报书

中心名称：

申报单位：（盖章）

联系人及电话：

填报日期：

广西壮族自治区科学技术厅

二O二年

一、概念验证中心基本情况

概念验证

中心名称

广西概念验证中心（单位或单位+领域）

概念验证

中心地址

建设时间

年月至年月

建设类型

□综合型□专业型

服务领域

升级改造传统产业

□糖业

□铝业

□机械装备

□钢铁

□有色金属

□汽车

□石化化工

□食品加工

□高端绿色家居

□轻工纺织

□其他

新兴产业

□新一代信息技术

□新能源汽车

□新能源及储能

□生物医药

□新材料

□其他

未来产业

□人工智能

□元宇宙

□生命科学

□深海空天

□其他

二、建设主体基本情况

牵头建设单位名称

牵头建设单位地址

牵头建设单位情况

单位性质

□高等院校□科研机构□国有企业□民营企业□产业园区□其他

统一社会信用代码

概念验证中心财务收支是否独立核算

□是□否

联合建设单位情况（没有联合参与单位此项不填）

单位1：

单位2：

单位3：

科技创新平台情况

国家级创新平台

平台名称

认定时间

自治区级创新平台

平台名称

认定时间

行业资质（与概念验证相关行业资质）

资质名称

有效期

概念验证中心基础条件

场地性质

￡租用□自有

面积（平方米）

设备情况

总数量（台）

总原值（万元）

近两年资金投入（万元）

近两年是否有环保处罚记录

□无□有（何时由何机关作出何种处罚决定）

近两年是否有生产安全责任事故

□无□有（何时发生何事故，损失情况如何）

符合安全、环保、诚信等要求情况说明。

（重点阐述是否具备必需的安全、环保设施设备及制度条件，是否符合国家和自治区安全、环保、诚信经营等相关要求，是否有发生重大安全、质量事故或严重环境违法行为，生产环境和工艺流程软硬件是否符合国家和自治区相关标准要求，诚信经营状况是否良好，300字以内）

三、人员团队情况

概念验证中心总人数（人）

高级职称（人）

中级职称（人）

初级职称（人）

博士（人）

硕士（人）

本科（人）

专职服务（人）

非专职服务（人）

其中技术经纪人（人）

概念验证中心运营负责人

姓名

性别

出生日期

学历/学位

职务/职称

从事专业

联系方式

电子邮箱

与建设单位关系

□全职人员□签订工作协议相关人员

负责人从事科技成果转化工作情况及成效简介（300字以内）：

专业化运营管理团队人员情况

序号

姓名

性别

身份