慢病示范区高危人群发现与干预.pptVIP

二、测量对象血压测量：每年所有责任医疗机构对第一次到本机构就诊35岁以上人群进行血压测量。血糖测量：从本方案实施起，每年所有第一次到乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站）就诊35岁以上糖尿病高危人群糖尿病高危人群（有以下一项者）（糖尿病高危人群是指符合以下条件之一以上者：①超重和或肥胖②高血脂③高血压④有糖尿病家族史⑤有多饮、多食、多尿和体重下降等糖尿病症状者），基层医疗机构在开展血压测量的同时进行血糖检测。三、工作内容单击此处添加正文。一）各责任单位要加强35岁及以上人群首诊测血压/血糖工作的组织实施，建立本单位首诊测血压/血糖工作制度(必须上墙），配备足够血压计、血糖仪，部署落实血压、血糖检测工作，完善门诊日志和住院登记簿（册），内容需包括血压/血糖项目。二、工作内容单击此处添加正文。二）各责任单位要加强本单位35岁及以上人群首诊测血压/血糖工作的管理，将35岁及以上人群首诊测血压/血糖工作纳入本单位日常考核内容，列入相应责任人员岗位目标考核管理，定期督查，确保首诊测血压/血糖工作常态、规范执行。二、工作内容单击此处添加正文。三）各级医疗机构责任登记人，要及时将血压与血糖检测结果登记在门诊日志和/或住院登记薄等相关账册上。责任报告科室和责任报告人每月10日前收集本单位上月份首诊测血压与高危人群测血糖人数等信息，填写《海南省35岁以上人群首诊测血压/血糖工作月统计报表》（附件1）和《海南省35岁以上人群首诊测血压/血糖异常个案登记汇总表》（附件2），上报辖区区疾病预防控制中心。海南省35岁以上人群首诊测血压（血糖）工作月统计报表填报单位：市县（区）（盖章）填报者：填表日期：年月日专科首诊测血压首诊测血糖首诊人数测血压人数血压异常人数确诊高血压患者人数首诊测血压率糖尿病高危人数测血糖人数血糖异常人数确诊糖尿病患者人数首诊测血糖率于每月3日前安排专人查验各科室上个月门诊日志/住院记录中35岁以上人群首诊测血压（血糖）情况，并将结果统计填写在此表。血压异常（指收缩压≥130mmhg和或舒张压≥85mmhg）。血糖异常指满足一下三个条件之一：①空腹静脉血浆血糖≥6.1mmol/L,（或静脉全血血糖≥5.6mmol/L）；②随机静脉血糖≥11.1mmol/L；③糖耐量试验后2小时静脉血糖≥7.8mmol/L。确诊患者指接诊临床医生依据高血压与糖尿病诊断依据做出的明确诊断为高血压和糖尿病的病例，无确诊病例可不填此项。于每季度首月3日前安排专人将上个季度各门诊日记/住院记录中血压异常（指收缩压≥130mmhg和或≥85mmhg）和血糖异常[指满足以下三个条件之一：①空腹静脉血浆血糖≥6.1mmol/L（或静脉全血血糖≥5.6mmol/L)；②随机静脉血糖≥11.1mmol/L；③糖耐量实验后两小时血糖≥7.8mmol/L]。海南省35岁以上人群首诊测血压（血糖）异常个案登记汇总表报告单位（盖章）：报告日期：年月日填报人（签名）：序号姓名性别年龄居住地址联系电话首诊日期血压值血糖值（mmol/L）备注空腹随机OGTT患者自我管理患者自我管理：以患者为主体的、在卫生专业人员的协助下，患者自己承担起主要的预防性和治疗性保健任务，通过掌握慢性防治必要的技能来提高生活质量，延长健康寿命。自我管理的五项核心技能解决问题的技能（problemsolving)：在管理疾病的过程中，患者能够认识自身问题所在，能与他人一起找到解决问题的方法，采用适合自己的方法积极尝试解决自身问题并能够帮助他人；并评估用该方法是否有效。制订决策的技能（decisionmaking)：学会与医护人员一起制订适合自己的、切实可行的目标、措施和行动计划。什么时候锻炼足够或过量了？怎样才能知道某个症状有严重的临床后果或没有？当发烧时是否还要继续服用抗血压药？当刚吃了巧克力蛋糕该怎样调整接下来的食谱？获取和利用资源的技能（resourceutilization）：知道如何从医疗机构或社区卫生服务机构、图书馆、互联网、家人朋友等渠道，获取和利用有利于自我管理的支持和帮助。服务中心：哪里？多远？如何联系？社区资源：图书馆、报纸、杂志、电视等网络资源：专门网站、宣传知识电话号码：120、医生、家人社区、单位、医院与卫生服务提供者建立伙伴关系：学会与卫生服务提供者交流沟通、相互理解和尊重、加强联系．最终建立起伙伴关系，共同管理疾病；与卫生服务提供者建立伙伴关系患者名单是指辖区内慢病患