医疗机构化妆品不良反应个例报告信息收集表、国家化妆品不良反应监测系统操作、ACR病例信息收集填报质控要求.pdfVIP

DB4403/T542—2024

附录A

（规范性）

医疗机构化妆品不良反应个例报告信息收集表

表A.1规定了医疗机构化妆品不良反应个例报告信息收集表的样式。

表A.1医疗机构化妆品不良反应个例报告信息收集表

ACR监测系统上为默认，医疗机构内留

底原始表格推荐编码方式：机构简称拼□一般

报告表编号音首字母+ACR+年份+0001（类推），以报告类型□严重（符合“严重选项4条中1条或以上”，如不符

“深圳市药物警戒和风险管理研究院”合任何1条则为“一般”）

为例：编号为YWJJYAC

□导致暂时性或者永久性功能丧失，影响正常人体和社会功能的，如皮损持久不愈合、瘢痕形成、永久性脱发、明

严重选项（仅严显损容性改变等

重类型报告进□导致人体全身性损害的，如肝肾功能异常、过敏性休克等

行勾选）□导致住院治疗或者医疗机构认为有必要住院治疗的

□导致人体其他严重损害、危及生命或者造成死亡的

请提供患者全名，如有特殊年龄（除非客观因

原因，则提供“X女士”或“X素无法获取，备注

患者/消费者姓（□岁□月□

先生”，X为“姓”性别民族说明无法获取的

名天）

原因，否则请填

写）

请收集，如因客观因素无法收集，填写请收集，如因客观因素无法收集，填上报单位所在市及

患者联系电话上报人的联系电话患者通讯地址区，如“深圳市福田区”等

其他可能影响不

□有（如选择有，□有（如选择有，需填写具体

化妆品不良反良反应的病史

需填写具体情况）情况）

应史（如皮肤病、其

□无□不详□无□不详

他过敏史等）

年月日（请仔细询问患者，如果

可疑化妆品开不良反应发生日可疑化妆品停

年月日年月日停用产品，则填写最近一次停用日期，

始使用日期期用日期