肺炎护理查房.pptx

护理查房

病史简介病情演变诊断措施护理问题讨论

1病史简介

病史信息吴某某，9床，住院号：090****96，男，59岁，汉族，已婚。父母已故，3哥体健，1姐胃癌病史，均有高血压，确认高血压家族史。平素健康状况一般，50年前左下肢烧伤后“左侧脚趾切除”术后变化，肠疝手术40余年，阑尾炎手术史20余年，腰椎间盘突出5年，有发生车祸致左下肢骨折，现恢复尚可，行走跛行。

入院状况患者2月18日前无明显诱因下出现右侧胸部痛，咳嗽及深呼吸时明显，开始无畏寒、发热，伴有阵发性咳嗽，痰少，不易咳出，患者自觉症状尚可，未引起注意，22日患者出现畏寒、发热，最高体温39.1度，25日急诊来我院检查。诊断：肺炎。26日来我院就诊，为深入诊治，拟“肺炎”收住入院

入科查体T：38.9℃，P：77次/分，R：20次/分，BP：126/77mmHg，情绪稳定，神志清，精神软，气管居中，双胸廓对称，右下肺叩诊浊音，右肺听诊呼吸音低，右下肺闻及少许干湿罗音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿

入科诊断右肺炎伴肺炎旁胸腔积液高血压病高血压性心脏病2型糖尿病低钠血症前列腺增生

2诊断措施

1.内科护理常规，I级护理、糖尿病饮食2.予阿莫西林克拉维酸钾1.2BID联合左氧氟沙星0.5QD抗炎3.氨溴索针、厄多司坦胶囊化痰，缬沙坦降压，还原型谷光苷针纠正低氧组织损伤4.深入检查助诊治，必要时胸水引流医嘱：

3病情演变

-02-26-02-27-02-28-03-01患者入科。完善胸部增强CT，暂停阿莫西林克拉维酸钾针，酌情调整改疗。.考虑患者胸腔积液为脓胸，予哌拉西林舒巴坦针6gbid静滴加强抗炎治疗。患者仍发热，停哌拉西林舒巴坦针,口唇疱疹，医嘱予金霉素软膏外涂，已宣传教育。患者上午体温37.8℃，今停哌拉西林舒巴坦针，改用亚胺培南西司他丁钠针1g静滴。下午体温反跳至38.7℃，予地塞米松3mg加入250ml生理盐水once抗炎治疗。-03-02患者上午体温36.2℃,血培养+药敏、血厌氧培养、找霉菌无特殊。

现病史患者神志清，精神稍软，情绪稳定，活动后稍感胸闷气促，诉右侧胸痛，NRS评分3分，稍感乏力纳差，无咳嗽咳痰，诉体温高时感畏寒寒战，无头晕头痛、双下肢无水肿，全身皮肤完整无发红。?患者口周可见散在疱疹，部分已结痂，医嘱予金霉素软膏外涂，已宣传教育。

15.52*10^912.94*10^9白细胞正常值：3.5—9.5*10^9

中性粒细胞计数正常值：40%—70%

淋巴细胞计数正常值：20%—50%

C反应蛋白正常值：0—10mg\L

血气分析正常值PH值7.476↑7.35-7.45PaCO231.8mmHg↓35-45PaO271.8mmHg↓75-100辅助检查生化+肿瘤全套血清钠134.3mmol/L↓135-145D二聚体0.81μg/L↑0-0.55糖化血红蛋白8.3%↑4-6糖类抗原12547.2μ/ml↑0-37.2

CT胸部平扫：右肺下叶炎性病变伴右侧胸腔少许积液，左下胸膜增厚。（超声）双侧胸腔积液定位：坐位背侧检测：左侧胸腔见上下径12mm，前后径8mm的液性暗区，暂不定位。右侧胸腔见上下径54mm，前后径36mm的液性暗区，暂不定为。肝胆胰脾B超：肝胆脾胰未见明显异常。(超声)肾、输尿管、膀胱、前列腺：前列腺增大伴钙化灶。(超声)心脏：左室壁对称性增厚；积极脉瓣、二尖瓣、三尖瓣少许反流。一般心电图：窦性心律；左室高电压。

4护理

护理诊断护理目的护理措施

护理诊断（1）体温过高与感染有关（2）清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多，粘稠有关（3）气体互换受损与肺部炎症有关（4）营养失调:低于机体需要量（5）口腔黏膜变化与口腔疱疹有关（6）电解质紊乱（7）焦急反复高热、知识缺乏有关（8）有跌倒的危险与左脚跛行、高血压有关（9）潜在并发症：感染性休克、低血糖

护理诊断：体温过高与感染有关护理目的：体温降至正常护理措施：（1）根据病情，监测体温（2）患者体温39℃，高热时，按医嘱予消炎痛栓1/3#塞肛降温治疗，嘱其多饮水，一天喝一热水壶，2500ml左右。高热寒战时，予以被褥保暖。协助温水擦浴，继续观测。（3）暂停阿莫西林克拉维酸钾针、哌拉西林舒巴坦针。改用亚胺培南西司他丁钠针1g静滴。3月2日予地塞米松3mg加入250ml生理盐水once抗炎治疗。护理评价：患者体温有所下降，体温降至36.2℃

护理诊断（1）体温过高与感染有关（2）清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多，粘稠有关（3）气体互换受损与肺部炎症有关（4）营养失调:低于机体需要量（5）口腔黏膜变化与口腔疱疹有关（6）电解质紊乱（7）焦