医疗美容服务-顾客风险评估与同意书.docVIP

医疗美容服务顾客风险评估与同意书

合同编号：__________

甲方（医疗美容机构）：

名称：____________________

法定代表人：____________________

地址：____________________

联系方式：____________________

乙方（顾客）：

姓名：____________________

性别：____________________

身份证号码：____________________

联系方式：____________________

地址：____________________

一、前言

1.合同目的

本合同旨在明确甲乙双方在医疗美容服务过程中的权利和义务，保证乙方在接受医疗美容服务时的安全和权益得到保障。

2.适用范围

本合同适用于甲方为乙方提供的各类医疗美容服务项目。

二、顾客信息

1.个人基本信息

乙方应如实提供个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话、联系地址等。

2.健康状况信息

乙方应如实告知甲方自己的健康状况，包括过往病史、过敏史、正在服用的药物等。乙方确认其提供的健康状况信息真实、准确、完整，如有隐瞒或虚假陈述，乙方将承担相应的法律责任。

三、医疗美容服务项目

1.服务项目明细

甲方为乙方提供的医疗美容服务项目包括但不限于：[具体项目名称]。

2.服务项目说明

对于每一项医疗美容服务项目，甲方将向乙方详细说明其治疗原理、预期效果、可能存在的风险及注意事项。乙方应在充分了解的基础上，自主决定是否接受该服务项目。

四、风险评估

1.潜在风险告知

医疗美容服务存在一定的风险，包括但不限于感染、出血、肿胀、疼痛、疤痕形成、效果不理想等。甲方将向乙方详细告知这些潜在风险，并提供相应的预防和处理措施。

2.风险评估流程

甲方将根据乙方的健康状况、服务项目需求等因素，进行全面的风险评估。评估结果将作为甲方为乙方制定个性化治疗方案的依据。乙方应积极配合甲方的风险评估工作，如实提供相关信息。

五、顾客知情同意

1.知情权的确认

乙方确认甲方已向其详细说明医疗美容服务项目的相关信息，包括治疗原理、预期效果、潜在风险及注意事项等。乙方已充分了解并理解这些信息，自愿选择接受该医疗美容服务。

2.同意书的签署

乙方在仔细阅读并理解本合同的各项条款后，自愿签署本同意书，表示同意接受甲方提供的医疗美容服务，并愿意承担相应的风险和责任。

六、术前准备

1.术前注意事项

（1）乙方应在术前按照甲方的要求进行准备，包括保持身体清洁、避免服用某些药物、禁食禁水等。

（2）乙方应遵守甲方的术前指导，如戒烟、戒酒、避免过度劳累等，以保证手术的顺利进行和术后的恢复。

（3）乙方应在术前告知甲方自己的特殊需求和情况，如宗教信仰、文化背景等，以便甲方在手术过程中给予适当的关注和照顾。

2.术前检查项目

（1）为了保证手术的安全性和有效性，乙方应在术前接受甲方安排的各项检查，包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图、胸部X线等。

（2）甲方将根据乙方的健康状况和手术需求，决定是否需要进行其他特殊检查，如凝血功能检查、传染病筛查等。

（3）乙方应按时前往指定的医疗机构进行术前检查，并将检查结果及时反馈给甲方。如乙方未能按时进行术前检查或提供虚假的检查结果，甲方有权拒绝为乙方进行手术，并视为乙方违约。

七、医疗美容团队

1.医生资质介绍

甲方的医疗美容团队由具有相关资质和丰富经验的医生组成。甲方将向乙方介绍主诊医生的姓名、职称、执业证书编号、专业背景和工作经验等信息，以便乙方了解医生的专业水平和能力。

2.团队成员职责

（1）主诊医生负责为乙方制定个性化的治疗方案，并在手术过程中进行操作和指导。

（2）护士负责协助医生进行术前准备、术中护理和术后护理等工作。

（3）其他相关人员（如麻醉师、咨询师等）将根据各自的职责，为乙方提供专业的服务和支持。

八、服务费用

1.费用明细

乙方应按照甲方提供的费用明细支付相应的费用，费用明细包括医疗美容服务项目的费用、药品费用、检查费用、麻醉费用等。

2.支付方式

乙方可以选择以下支付方式：

（1）现金支付；

（2）银行转账；

（3）信用卡支付；

（4）其他甲方认可的支付方式。

乙方应在签订本合同后的[具体时间]内支付定金，定金金额为服务费用总额的[百分比]。乙方应在手术前支付服务费用总额的[百分比]，剩余费用应在术后[具体时间]内支付完毕。如乙方未能按时支付费用，甲方有权暂停或终止服务，并按照本合同的约定追究乙方的违约责任。

九、服务时间与地点

1.服务时间安排

甲方将根据乙方的需求和实际情况，为乙方安排合理的服务时间。服务时间包括术前咨询时间、手术时间、术后复查时间等。甲方将提前通知乙方具体的服务时间，