医院临床科室自查自纠报告(精选15).docxVIP

PAGE

1-

医院临床科室自查自纠报告(精选15)

一、自查自纠工作概述

(1)自查自纠工作是在我国医疗卫生体制改革背景下，为提高医院临床科室服务质量，保障患者安全而开展的一项重要工作。本次自查自纠工作于2023年1月启动，历时三个月，覆盖了医院所有临床科室。通过自查自纠，共发现各类问题150余项，涉及医疗质量、护理安全、药品管理、设备使用等多个方面。其中，医疗质量方面问题占比最高，达到45%，护理安全方面问题占比为30%，药品管理方面问题占比为20%，设备使用方面问题占比为5%。

(2)在自查自纠过程中，医院成立了专门的领导小组，负责统筹协调和监督工作。各临床科室也成立了自查自纠小组，负责本科室的自查自纠工作。自查自纠小组通过查阅病历、访谈医护人员、现场检查等方式，全面排查科室存在的问题。例如，在心内科自查中发现，部分患者病历记录存在信息不完整、不及时的情况，导致医疗质量受到影响。此外，在神经外科，发现部分手术器械消毒不规范，存在交叉感染的风险。

(3)针对自查中发现的问题，医院制定了详细的整改方案，明确了整改责任人和整改时限。截至目前，已整改问题120余项，其余问题正在有序推进中。例如，针对病历记录不完整的问题，医院加强了病历书写规范培训，提高了医护人员病历书写质量；针对手术器械消毒不规范的问题，医院更新了消毒设备，并加强了消毒流程管理。通过自查自纠，医院临床科室的整体服务质量得到了有效提升，患者满意度明显提高。

二、自查自纠主要问题及原因分析

(1)在本次自查自纠中，医疗质量问题是发现最为普遍的问题之一，占比达到45%。具体表现为部分病历书写不规范，存在信息缺失、记录不完整等现象。以消化内科为例，50%的病历记录存在患者过敏史不详细、治疗过程记录不完整等问题，这些问题可能导致后续诊疗决策失误。

(2)护理安全方面的问题也较为突出，占比30%。主要问题包括患者跌倒风险未得到有效控制、护理操作不规范、患者隐私保护不到位等。例如，在骨科病房，由于护理人员在执行翻身、搬运操作时操作不规范，导致3位患者发生跌倒事件。此外，部分科室存在未按照规定执行手卫生操作，增加了院内感染的风险。

(3)药品管理方面的问题占比20%，主要包括药品储存条件不达标、药品有效期管理混乱、药品使用记录不完整等。以药剂科为例，自查发现，有15%的药品储存环境不符合规定，如温度、湿度控制不严格，导致部分药品失效。同时，药房在药品使用记录方面存在记录不完整、更新不及时的情况，增加了药品使用过程中的风险。

三、整改措施及落实情况

(1)针对医疗质量方面的问题，医院制定了《病历书写规范及培训计划》，对所有医护人员进行病历书写专项培训。培训内容包括病历书写规范、病历质量评价标准、病历信息完整性要求等。通过培训，医护人员的病历书写水平得到显著提升，病历记录完整性达标率达到95%。同时，医院还加强了病历质控管理，设立了专门的病历质量监控小组，每月对病历进行随机抽查，发现问题及时反馈并整改。例如，在神经外科，通过加强病历管理，患者术后恢复情况记录不完整的问题得到了有效解决。

(2)为解决护理安全方面的问题，医院实施了《护理安全风险防控措施》，重点强化了患者跌倒风险、护理操作规范和患者隐私保护。具体措施包括：对所有护理人员进行了跌倒风险预防培训，要求每班次对重点患者进行风险评估和记录；严格执行无菌操作规程，加强手卫生管理；对患者的隐私信息进行加密处理，确保患者隐私不受侵犯。通过一系列整改措施，护理安全事件发生率下降了30%，患者满意度提升了15%。以儿科为例，通过加强护理操作规范培训，患者护理过程中发生的意外事件减少了40%。

(3)针对药品管理方面的问题，医院更新了《药品管理制度》，规范了药品的采购、储存、使用和报废流程。具体措施包括：对药房进行了全面升级，确保药品储存环境符合规定；建立了药品有效期电子管理系统，实时监控药品有效期，防止过期药品使用；加强了对药房人员的培训，提高药品使用记录的准确性。通过这些措施，药品有效期管理混乱问题得到了有效解决，药品使用记录完整性达到98%。同时，医院还开展了药品安全知识竞赛，提高了全体医护人员的药品安全管理意识。在药剂科的带领下，全院药品安全管理水平得到了全面提升。

四、自查自纠工作总结与展望

(1)通过本次自查自纠工作，医院临床科室的服务质量得到了显著提升。数据显示，自自查自纠工作开展以来，患者满意度调查结果显示，满意度提升了20个百分点，达到了90%以上。特别是在医疗质量方面，病历书写合格率从自查前的70%提升至现在的95%，护理操作规范率从80%提升至95%。这些改进不仅体现在数据上，更体现在患者的实际体验中，例如，心内科的患者术后恢复速度加快，患者及家属对护理服务的满意度提高了30%。

(2)自查自纠工作也促