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医院病案科自查自纠报告(通用6)

一、自查自纠工作概述

(1)自查自纠工作是在我国医疗行业深化改革、提高医疗服务质量的大背景下开展的重要活动。此次自查自纠工作以《医疗机构病案管理规定》为指导，旨在全面梳理病案科各项工作流程，查找问题，强化管理，确保病案资料的完整性和准确性。病案科全体人员高度重视，认真组织实施，确保自查自纠工作取得实效。

(2)自查自纠工作按照既定计划和时间节点有序开展。首先，我们组织全体工作人员学习相关法律法规和规章制度，提高认识，明确自查自纠的目的和意义。其次，对病案收集、整理、归档、存储等各个环节进行逐一排查，确保每一份病案都能严格按照规定进行操作。此外，我们还对病案信息化系统进行了全面检查，确保系统稳定运行，数据安全。

(3)在自查自纠过程中，我们充分运用了信息化手段，通过数据分析，发现了一些潜在问题和不足。针对这些问题，我们及时召开会议，分析原因，制定整改措施。同时，加强了与临床科室的沟通协调，共同提高病案质量。通过此次自查自纠，病案科整体工作水平得到了进一步提升，为医院医疗质量和安全提供了有力保障。

二、自查自纠主要内容

(1)本次自查自纠主要针对病案科的工作流程和制度执行情况进行了全面检查。通过对近一年的病案资料进行抽样审查，共抽查了2000份病案，发现病案填写不规范、缺失重要信息的情况占10%，其中涉及病例摘要、诊断结果和治疗方案等关键内容。例如，在心内科病案中，有5份病案因未填写完整病情变化记录而被判定为不合格。

(2)在病案归档环节，自查发现存在归档不及时、档案存放混乱等问题。具体数据表明，归档延误率达到了15%，其中因病案信息录入错误导致归档延误的占8%，因病案管理员工作疏忽导致的延误占7%。以某患者为例，其病案归档延误导致后续医疗费用报销出现困难。

(3)在病案信息化管理方面，自查发现存在数据传输延迟、系统故障等问题。据统计，系统故障导致病案信息无法及时传输的情况占5%，数据传输延迟导致病案处理效率降低的情况占3%。此外，我们还发现部分病案信息在系统中的录入存在错误，如患者姓名、性别、年龄等信息错误，影响了病案数据的准确性。

三、自查自纠发现的问题及原因分析

(1)自查自纠过程中，我们发现病案填写不规范问题较为突出。据统计，不规范病案占比达到20%，其中约15%为医生书写潦草，难以辨认，5%为护士记录错误。例如，某外科手术病案中，由于医生字迹不清，导致手术部位描述模糊，增加了后续医疗工作的难度。

(2)在病案归档环节，问题主要集中在归档不及时和档案存放混乱。归档延误问题占15%，其中因病案信息录入错误导致的延误占8%，因病案管理员工作疏忽导致的延误占7%。以某骨科病案为例，患者出院后病案未能及时归档，导致病案丢失，给患者后续复查和理赔带来不便。

(3)信息化管理方面，主要问题在于系统故障和数据录入错误。系统故障导致病案信息无法及时传输的情况占5%，数据录入错误导致病案信息不准确的情况占3%。例如，某内科病案中，由于护士在录入患者过敏史时出现错误，导致患者在接受药物治疗后出现不良反应，险些造成严重后果。

四、整改措施及落实情况

(1)针对病案填写不规范的问题，我们制定了详细的整改措施。首先，对所有医护人员进行了病案书写规范培训，要求医生书写清晰、规范，护士认真核对病案信息。同时，加强了病案书写质量监督，对发现的问题及时反馈给相关责任人，并要求其在规定时间内进行整改。据统计，经过整改后，不规范病案占比下降至10%，有效提升了病案质量。

(2)针对病案归档不及时和档案存放混乱的问题，我们采取了以下措施：一是优化病案归档流程，明确了归档时限和要求；二是加强病案管理员培训，提高其归档工作效率；三是增设病案归档监控机制，对归档延误情况实施每日通报制度。通过这些措施，病案归档延误率下降至5%，档案存放混乱问题得到明显改善。例如，某患者出院后，病案在规定时间内完成归档，确保了患者后续医疗服务的顺利进行。

(3)针对信息化管理方面的问题，我们采取了以下整改措施：一是对系统进行升级维护，确保系统稳定运行；二是加强数据录入人员培训，提高数据录入准确率；三是建立病案信息录入质量检查机制，定期对录入数据进行抽查。整改后，系统故障导致病案信息无法及时传输的情况下降至2%，数据录入错误导致的病案信息不准确情况下降至1%。例如，某患者病案中，由于数据录入错误导致的信息不准确问题在整改后得到及时纠正，避免了因信息错误而导致的医疗事故。通过这些整改措施，病案科信息化管理水平得到显著提升。

五、自查自纠工作总结与展望

(1)通过本次自查自纠工作，病案科在病案管理方面取得了显著成效。首先，病案质量得到明显提升，病案填写规范率和归档及时率均达到90%以上，病案信息化管理水平也有较大提高。此外，通过自