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医院医保基金使用内部管理制度范文(通用5)

第一章总则

第一章总则

(1)为加强医院医保基金使用管理，确保医保基金安全、有效、合理使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保险条例》等法律法规，结合医院实际情况，特制定本制度。

(2)本制度适用于医院内所有医保基金的使用，包括门诊、住院、特殊病种门诊等医保服务项目。医保基金的使用应遵循合法、合规、公开、透明的原则，严格执行国家及地方医保政策，确保医保基金的使用符合医疗服务的实际需要。

(3)医院设立医保基金使用管理委员会，负责医保基金使用的总体规划和监督管理工作。委员会由医院分管领导、财务部门、医保管理部门、临床科室负责人等组成，负责制定医保基金使用管理制度，审核医保基金使用计划，监督医保基金使用情况，确保医保基金使用的合规性和有效性。近年来，我国医保基金规模不断扩大，2020年全国医保基金总支出达到2.5万亿元，其中医院医保基金支出占比超过60%。为保障医保基金的安全使用，医院需加强内部管理，防止基金浪费和滥用。

(4)医院应建立健全医保基金使用内部控制体系，包括预算管理、报销审核、费用结算、基金监管等方面。预算管理方面，医院应按照国家及地方医保政策，结合医院实际情况，科学编制医保基金使用预算，确保预算的合理性和可行性。报销审核方面，医院应设立专门的医保审核部门，对医保费用报销进行严格审核，确保报销的真实性和合规性。费用结算方面，医院应与医保经办机构建立良好的合作关系，及时、准确地结算医保费用，提高结算效率。基金监管方面，医院应定期对医保基金使用情况进行自查，发现问题及时整改，确保医保基金使用的合规性。

(5)医院应加强医保政策宣传和培训，提高医务人员对医保政策的理解和执行能力。通过举办医保政策培训班、开展医保知识竞赛等形式，增强医务人员对医保政策的认识，提高医保服务水平。同时，医院应加强与医保经办机构的沟通与协作，及时了解医保政策调整，确保医保基金使用的及时性和准确性。

(6)医院应建立健全医保基金使用责任追究制度，对违反医保基金使用管理规定的行为，依法依规追究相关责任人的责任。对滥用医保基金、骗取医保基金等违法行为，医院将依法予以查处，并追究相关责任人的法律责任。通过严格的责任追究制度，确保医保基金使用的严肃性和权威性。

第二章医保基金使用管理职责

第二章医保基金使用管理职责

(1)医院院长是医保基金使用的第一责任人，对医保基金的使用安全、合规性全面负责。院长应定期听取医保基金使用情况报告，及时解决医保基金使用中的重大问题，确保医保基金的使用符合国家及地方医保政策要求。例如，某医院院长在了解到部分科室医保基金使用率过高时，立即组织召开专题会议，要求相关部门深入调查，找出原因，并对违规行为进行了严肃处理。

(2)医院医保管理部门负责医保基金的日常管理，包括政策宣传、培训、审核、结算等工作。医保管理部门应建立健全医保基金使用管理制度，确保医保基金使用的合规性。具体职责包括：负责医保政策的宣传和解读，组织医务人员培训，提高医保政策的知晓度和执行力；对医保费用的报销申请进行审核，确保报销的真实性、合规性；与医保经办机构进行沟通协调，确保医保费用的及时结算；定期对医保基金使用情况进行统计分析，发现问题及时上报并采取措施整改。

(3)财务部门负责医保基金的预算编制、资金拨付、核算等工作。财务部门应严格按照国家及地方医保政策要求，结合医院实际情况，科学编制医保基金使用预算，确保预算的合理性和可行性。在资金拨付环节，财务部门应严格审核医保费用报销申请，确保资金拨付的准确性和及时性。在核算环节，财务部门应对医保基金使用情况进行核算，定期向医保管理部门和医院院长报告医保基金使用情况，为医院管理层提供决策依据。例如，某医院财务部门通过建立医保基金使用预警机制，及时发现并纠正了数起违规使用医保基金的行为，有效保障了医保基金的安全。

(4)临床科室负责人是科室医保基金使用的直接责任人，应加强对科室医保基金使用的管理和监督。科室负责人应确保科室医保基金的使用符合医保政策规定，杜绝违规使用医保基金现象。具体职责包括：加强对科室医务人员的医保政策培训，提高医务人员的医保政策执行能力；对科室医保费用的报销申请进行初步审核，确保报销的真实性和合规性；定期对科室医保基金使用情况进行自查，发现问题及时上报并采取措施整改。

(5)医院审计部门负责对医保基金使用情况进行审计监督，确保医保基金使用的合规性和有效性。审计部门应定期或不定期地对医保基金使用情况进行审计，对审计中发现的问题提出整改意见，并跟踪整改落实情况。例如，某医院审计部门通过对医保基金使用情况的专项审计，发现并纠正了数起违规使用医保基金的问题，为医院加强医保基金管理提供了有力支持。

(6)医院其他相关部门应按照各自