安全系统工程学 课件 第2章 事故致因理论.ppt

2.事故致因理论事故因果论海因里希理论关键知识点引导语事故发生的原因是因为人还是物呢？事故发生的原因是如何导致事故发生的呢？重点回顾事故致因理论的发展历程发生事故的原因与结果之间，关系错综复杂，因与果的关系类型分为集中型、连锁型、复合型、继承型。集中型：几个原因各自独立共同导致某一事故发生，即多种原因在同一时序共同造成一个事故后果。连锁型：某一原因要素促成下一要素发生，下一原因要素再造成更下一要素发生，因果相继连锁发生。2.事故致因理论事故因果论事故事故复合型：某些因果连锁，又有一系列原因集中、复合组成伤亡事故后果。事故的因果关系多为复合型。继承型：有些因果是继承性的、多层次的，一次原因是二次原因的结果，二次原因又是三次原因的结果，依此类推。2.事故致因理论事故事故事故物人一次原因二次原因三次原因四次原因五次原因六次原因起因物—施害物事故模型施害物与人的不安全行为这两系列的轨迹交叉就形成事故现象，后者有时又派出生新的施害物而连续产生另一事故现象。2.事故致因理论起因物物1现象1物2现象2人接触伤病人接触伤病1.在焊装作业中有火花飞溅，引燃了聚胺酯橡胶而起火，火灾的高温物与人接触，烧伤了人员。2.事故致因理论起因物—施害物事故模型实例物现象1物2现象2物3现象3电焊装置火花飞溅聚胺酯橡胶高温物烧伤火灾2.在焊接作业中因火花飞溅，先引燃聚胺酯橡胶，燃烧产物使人一氧化碳中毒事故。这一事故的起因物也是电焊装置，施害物是由火灾形成的CO，后果现象是中毒。2.事故致因理论物现象1物2现象2物3现象3电焊装置火花飞溅聚胺酯橡胶CO中毒火灾3.在电焊熔接作业中，火花飞散到另一喷漆作业的场所，引起清漆汽油着火，可燃物烧伤了工人。2.事故致因理论物现象1物2现象2物3现象3电焊装置火花飞溅汽油可燃物烧伤火灾4.焊接作业中火花飞散到汽油缸处，引燃汽油，蒸汽爆炸，造成了铁片伤人。2.事故致因理论物现象1物2现象2物3现象3电焊装置火花飞溅汽油铁片伤人爆炸将上述四例绘成物系列综合事故模型：2.事故致因理论电焊装置火花飞溅聚胺酯橡胶汽油火灾火灾爆炸可燃物铁片高温物CO烧伤中毒烧伤伤人多米诺骨牌事故模型社会环境和管理欠缺A1促成人为的过失A2；人为的过失又造成了不安全动作或机械、物质危害A3；后者促成了意外事件A4(包括未遂事故)和由此产生的人身伤亡事件A5；五因素连锁反应构成了事故(A0)。2.事故致因理论防止伤亡事故的着眼点，应集中于顺序的中心，即设法消除事件A3，使系列中断，则伤害便不会发生。2.事故致因理论小结问题事故因果论中，因与果的类型分为哪些？简述多米诺骨牌模型中构成事故因果顺序的五个因素。并说明该理论对预防事故有什么启示以及其不足之处。事故因果论：起因物—施害物事故模型、多米诺骨牌模型2.事故致因理论安全系统工程目录绪论1事故致因理论2系统安全分析3系统安全评价4系统安全预测5系统安全决策67实务-安全评价2.事故致因理论人为失误论扰动起源论关键知识点引导语导致事故发生的直接原因是什么呢？管理失误在事故发生的原因中扮演着什么样的角色呢？重点回顾事故因果论：因与果的类型、海因里希理论一般模型一个事故原因构成了所有类型伤害的基础，这个原因就是“人失误”。把“失误”定义为“错误地或不适当地响应一个刺激”。2.事故致因理论人为失误论矿山中以人失误为主因的事故模型2.事故致因理论在采矿工业中，包括人的因素在内的连续生产活动，可能引起两种结果，发生伤害和不发生伤害。“事故”的定义是：使正常生产活动中断的不测事件。出现的类型Accident(事故)Danger(危险)Injury(伤害)1nonono2noyesno3yesyesno4yesyesyes5yesnono不可能yesnoyes不可能noyesyes不可能nonoyes矿山中以人失误为主因的事故模型2.事故致因理论变化—失误模型研究某个部分发生变化，对系统特别是高级子系统产生何种影响，对整个系统又产生何种结果，是系统安全分析的最基本任务之一。研究和分析事故时，对系统内的“变化”和“失误”必须作为一种基本要素来考虑。大多数事故原因都