保险公司补充医疗保险合同.docx

保险公司补充医疗保险合同

合同编号：[具体编号]

签订时间：[年/月/日]

甲方（保险人）：

公司名称：[保险公司全称]

法定代表人：[姓名]

地址：[公司地址]

联系方式：[联系电话]

乙方（投保人）：

姓名：[投保人姓名]（若为团体投保，此处为团体名称）

身份证号码：[身份证号码]（团体投保为统一社会信用代码）

地址：[联系地址]

联系方式：[联系电话]

鉴于乙方希望通过购买补充医疗保险，对基本医疗保险报销后的医疗费用进行进一步保障，甲方具备提供补充医疗保险服务的资质和能力。依据《中华人民共和国保险法》及相关法律法规，经双方友好协商，就乙方购买甲方补充医疗保险产品事宜达成如下协议：

一、保险标的

本保险合同的保险标的为乙方因疾病或意外伤害在符合约定的医疗机构进行治疗后，经基本医疗保险报销后，应由乙方个人承担的符合本合同约定范围的医疗费用。

二、保险责任

医疗费用补充报销

在本合同保险期间内，被保险人因疾病或意外伤害在基本医疗保险定点医疗机构进行治疗，对于被保险人实际发生的、符合当地基本医疗保险支付范围但尚未通过基本医疗保险报销的合理且必要的医疗费用，在扣除本合同约定的免赔额后，甲方按照约定的赔付比例给付补充医疗保险金。

若被保险人已从其他途径（如其他商业保险、第三方赔偿等）获得部分医疗费用补偿，甲方仅对扣除已获得补偿后的剩余部分，按照本合同约定进行赔付，但累计赔付金额不超过被保险人实际发生的符合本合同约定范围的医疗费用。

特定疾病额外保障

若被保险人初次确诊患有本合同约定的特定疾病（如恶性肿瘤、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术等），在扣除免赔额后，甲方除按照上述医疗费用补充报销条款进行赔付外，还将按照约定的特定疾病额外赔付比例，对该疾病相关的医疗费用进行额外赔付。

特定疾病的定义及额外赔付比例将在合同附件中详细列出。

三、费用报销范围

本合同的费用报销范围与当地基本医疗保险支付范围一致，但不包括基本医疗保险规定的个人自费部分（除本合同另有约定外）。具体包括但不限于：

药品费：符合当地基本医疗保险药品目录的药品费用。

检查费：如各类实验室检查、影像学检查等符合规定的费用。

治疗费：包括手术费、护理费、康复治疗费等合理且必要的治疗费用。

对于超出基本医疗保险支付范围但属于本合同约定的特定高额药品费用，甲方可按照约定的赔付比例进行赔付。特定高额药品清单将在合同签订时或之后根据实际情况进行更新并告知乙方。

四、责任免除

因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，甲方不承担给付保险金的责任：

乙方对被保险人的故意伤害、故意杀害。

被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施。

被保险人主动吸食或注射毒品。

被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车。

被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（符合本合同约定的职业性艾滋病病毒感染或输血导致艾滋病病毒感染的情形除外）。

战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱。

核爆炸、核辐射或核污染。

遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常（本合同另有约定的除外）。

对于被保险人在下列期间发生的医疗费用，甲方不承担给付保险金的责任：

被保险人在本合同生效前已患有的未如实告知的疾病或症状。

被保险人在本合同生效之日起[X]天内（续保不受此限）因疾病进行的治疗，但因意外伤害进行的治疗不受此限。

被保险人在非本合同约定的医疗机构进行治疗（因急诊、急救情况除外）。

五、保险金额与赔付比例

本合同的保险金额由乙方在投保时与甲方协商确定，并在保险单上载明。保险金额是甲方承担给付保险金责任的最高限额。

赔付比例根据不同的费用类型和医疗情况进行确定。一般医疗费用的赔付比例为[X]%，特定疾病医疗费用的额外赔付比例为[X]%。具体比例将在保险单或合同附件中明确。

免赔额由双方在投保时约定，每次事故或每年的免赔额金额将在保险单上载明。

六、保险期间

本合同的保险期间为[X]年，自本合同生效日零时起至保险期间届满日二十四时止。乙方可在保险期间届满前[X]天向甲方申请续保，经甲方审核同意并收取保险费后，续保合同生效。

七、保险费及支付方式

乙方应按照本合同约定向甲方支付保险费。保险费金额根据保险金额、被保险人年龄、性别、职业等因素确定，并在保险单上载明。

乙方可以选择一次性支付全部保险费，或按照双方约定的分期支付方式支付保险费。若选择分期支付，首期保险费应在本合同订立时支付，其余各期保险费应在保险单所载明的缴费日期或之前支付。

八、如实告知

订立本合同时，甲方应向乙方说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就乙方和被保险人的有关情况提出书面询问，乙方应当如实告知。

如果乙方故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响甲方决定是否同意承保或者提