医院精神科住院患者知情同意书.docxVIP

1、精神科非自愿住院确认书

患者姓名:?????????性别:???????年龄：?????科别:????????????住院号:???????

一、医方声明患者目前患严重精神障碍，并有下列情形之一的，依据《中华人民共和国精神卫生法》第三十、三十一，三十二、三十五条，对其实施住院治疗：1、已经发生伤害自身的行为。?□有???□无2、有伤害自身的危险。???□有??□无3、已经发生危害他人安全的行为。□有?□无4、有危害他人安全的危险。??□有??□无

二、患方声明

1、患方确认目前患者存在以上4项情形之第1□2□3□4□项，同意医院对患者实施住院治疗。法定监护人/送诊人签名：??与患者关系：??????????????身份证号码：????????????日期：???年??月??日

2、患方确认目前患者存在以上第1、2项情形之第1□2□项，但不同意医院对患者实施住院治疗。监护人能对在家居住的患者做好看护管理，医疗风险及相关法律责任由患方承担。法定监护人/送诊人签名：???????与患者关系：??????????????身份证号码：????????????日期：???年??月??日

3、患方确认目前患者存在以上第3、4项情形之第3□4□项，但患者或者其监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意对患者实施住院治疗的，可以要求再次诊断；如对再次诊断结论有异议的，可以自主委托依法取得执业资质的鉴定机构进行精神障碍医学鉴定。但在相关机构出具再次诊断结论、鉴定报告前，依据《中华人民共和国精神卫生法》第三十二条、第三十五条，医院应当按照诊疗规范的要求对患者实施住院治疗。???患方同意医院暂时对患者实施住院治疗，但要求作再次诊断。患者或法定监护人签名：??????与患者关系：??????????????身份证号码：????????????日期：???年??月??日

4、目前患者存在以上第3、4项情形之第3□4□项。（1）监护人不办理住院手续的，可由患者所在单位、村民委员会或者居民委员会办理住院手续，对患者实施住院治疗。临时监护人签名：?????????????与患者关系：??身份证号码：????????????日期：???年??月??日（2）监护人阻碍实施住院治疗或者患者不配合治疗、或擅自脱离住院治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采取措施对患者实施住院治疗。

公安机关人员签名：???????????工作证件：?????????证件号码：??????????????日期：??年??月??日??????

医师签名：???????????日期:???年??月??日（本确认书在入院时签署，情形确认需医方、患方各在方框中打勾，签字后存于病历，出院时随病历归档）???

二、精神科住院知情同意书

姓名:????性别:??年龄：???科别:??住院号:?????????????

一、医方声明

患者因患精神异常需入院治疗，院方本着对患者认真负责态度对其进行治疗和护理，根据我国现行的有关法律、法规，向患者及其承担医疗看护责任的监护人（以下简称监护人）作以下说明：

（一）我院是精神病专科医院，医院本着对患者极端负责的态度，全心全意为住院患者提供优质服务。根据我国的法律规定，医院不是病员住院期间的监护人，只履行基本医疗机构工作责任，与近亲属和病员之间基于侵权而产生的法律意义上的监护责任具有本质的区别。医院与患者之间的关系是治疗与委托治疗之间的关系。

????

（二）我院提供的住院设施、诊疗手段等符合国家对精神病医院应达到的标准，医护人员严格遵守各项规章制度和操作常规，使各项治疗工作和服务质量达到规范化标准。

????

（三）由于精神疾病的特点，患者人院初期或病情需要可能要暂时入住监护病房；病情需要时要进行保护性约束，或／和需家属陪护，需要家属理解与配合。在保护性约束过程中患者的身体某部位可能会发生损伤或其他意外情况。

????

（四）住院期间，患者在精神病病态的支配下，可能发生难以预防和制止的自伤、自杀、伤人、逃跑、毁物等行为，可能会受到其他住院精神病人在病态支配下攻击而致伤害。

????

（五）由于患者无自知力，不安心住院，住院期间可能擅离医院和在出走过程中可能会发生危及自身或他人的安全问题，由此产生的问题双方按照该协议和法律程序进行协商。如患者返回家中或家属知其下落，家属应有责任通知医院并协助送回或办理出院手续。

????

（六）由于某些检查和治疗要离开病区到有关部门进行，在此期间患者在病态支配下可能会发生上