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基本医疗保险住院、自费及控制项目审批表

定点医疗机构名称：?????????????????????流水号：

患者姓名：?????????性别：??????年龄：??????科别：????????住院号：

医疗证（IC卡）号

身份证号码：{身份证号}

临床诊断：

限?????

制

项

目

项目名称

限制说明

医生签名

患者签名

日期

自

费

项

目

项目名称

单价

单位

用量

医生签名

科主任签名

患者签名

日期

特

殊

检

查

或

治

疗

控制项目名称

金额

自付

次数

?医生签名

科主任签名

患者签名

日期

注：此表随病历存档，住院期间使用限制项目、自费项目、特殊检查（治疗）项目时，均须征得患者或家属同意并在本表上签名，否则社保部门及患者拒付该项费用，并列入年终考评属违规一项。