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精神科保护性约束知情同意书

患者监护人及家属：

???因患者：????????出现□兴奋躁动?冲动伤人□自杀自伤□倾向出走□不配合治疗□其他???????。????

???为了保障患者、他人及环境的安全，确保治疗护理工作顺利进行，需对患者实施医学保护性约束，但由于保护性约束是违背精神疾病患者本人当时意志的，患者往往会产生较强烈的抵?抗行为，甚至有时会发生直接或间接躯体损伤或其他不可预知的意外情况，依据《精神卫生法》相关条款的要求，需征得您的同意，请予配合。另外，开放病区患者约束期间请不要擅自解除约束带，否则因陪护人擅自解除约束带造成的后果由陪护人承担。

上述内容本人已详细阅读知晓，并已理解清楚，□同意/□不同意接受并承担风险。

法定监护人/送诊签名：??与患者关系：???

?????????????????日期：?年??月??日

医师签名：????????日期：??年??月??日

（本知情同意书在入院时签署，签字后存于病历，出院时随病历归档）