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精神科非自愿住院确认书
患者姓名:?????????性别:???????年龄：?????科别:????????????住院号:???????
一、医方声明患者目前患严重精神障碍，并有下列情形之一的，依据《中华人民共和国精神卫生法》第三十、三十一，三十二、三十五条，对其实施住院治疗：1、已经发生伤害自身的行为。?□有???□无2、有伤害自身的危险。???□有??□无3、已经发生危害他人安全的行为。□有?□无4、有危害他人安全的危险。??□有??□无
二、患方声明
1、患方确认目前患者存在以上4项情形之第1□2□3□4□项，同意医院对患者实施住院治疗。法定监护人/送诊人签名：??与患者关系：??????????????身份证号码：????????????日期：???年??月??日
2、患方确认目前患者存在以上第1、2项情形之第1□2□项，但不同意医院对患者实施住院治疗。监护人能对在家居住的患者做好看护管理，医疗风险及相关法律责任由患方承担。法定监护人/送诊人签名：???????与患者关系：??????????????身份证号码：????????????日期：???年??月??日
3、患方确认目前患者存在以上第3、4项情形之第3□4□项，但患者或者其监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意对患者实施住院治疗的，可以要求再次诊断；如对再次诊断结论有异议的，可以自主委托依法取得执业资质的鉴定机构进行精神障碍医学鉴定。但在相关机构出具再次诊断结论、鉴定报告前，依据《中华人民共和国精神卫生法》第三十二条、第三十五条，医院应当按照诊疗规范的要求对患者实施住院治疗。???患方同意医院暂时对患者实施住院治疗，但要求作再次诊断。患者或法定监护人签名：??????与患者关系：??????????????身份证号码：????????????日期：???年??月??日
4、目前患者存在以上第3、4项情形之第3□4□项。（1）监护人不办理住院手续的，可由患者所在单位、村民委员会或者居民委员会办理住院手续，对患者实施住院治疗。临时监护人签名：?????????????与患者关系：??身份证号码：????????????日期：???年??月??日（2）监护人阻碍实施住院治疗或者患者不配合治疗、或擅自脱离住院治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采取措施对患者实施住院治疗。
公安机关人员签名：???????????工作证件：?????????证件号码：??????????????日期：??年??月??日??????
医师签名：???????????日期:???年??月??日（本确认书在入院时签署，情形确认需医方、患方各在方框中打勾，签字后存于病历，出院时随病历归档）???
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