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精神科住院知情同意书

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一、医方声明

患者因患精神异常需入院治疗，院方本着对患者认真负责态度对其进行治疗和护理，根据我国现行的有关法律、法规，向患者及其承担医疗看护责任的监护人（以下简称监护人）作以下说明：

（一）我院是精神病专科医院，医院本着对患者极端负责的态度，全心全意为住院患者提供优质服务。根据我国的法律规定，医院不是病员住院期间的监护人，只履行基本医疗机构工作责任，与近亲属和病员之间基于侵权而产生的法律意义上的监护责任具有本质的区别。医院与患者之间的关系是治疗与委托治疗之间的关系。

（二）我院提供的住院设施、诊疗手段等符合国家对精神病医院应达到的标准，医护人员严格遵守各项规章制度和操作常规，使各项治疗工作和服务质量达到规范化标准。

（三）由于精神疾病的特点，患者人院初期或病情需要可能要暂时入住监护病房；病情需要时要进行保护性约束，或／和需家属陪护，需要家属理解与配合。在保护性约束过程中患者的身体某部位可能会发生损伤或其他意外情况。

（四）住院期间，患者在精神病病态的支配下，可能发生难以预防和制止的自伤、自杀、伤人、逃跑、毁物等行为，可能会受到其他住院精神病人在病态支配下攻击而致伤害。

（五）由于患者无自知力，不安心住院，住院期间可能擅离医院和在出走过程中可能会发生危及自身或他人的安全问题，由此产生的问题双方按照该协议和法律程序进行协商。如患者返回家中或家属知其下落，家属应有责任通知医院并协助送回或办理出院手续。

（六）由于某些检查和治疗要离开病区到有关部门进行，在此期间患者在病态支配下可能会发生上述的意外事件或其他问题。有家属陪同的病人在进行检查特别是贵重仪器的检查时，陪同的家属应承担看护责任，侵犯到他人利益或损坏他人和医院的财物时，亲属应承担赔偿责任。??

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（七）精神科药物本身的药物副作用可能会出现下列情况：所有的药物都可能存在不良的副反应，由于已知或无法预见的原因，无法保障其结果和疗效，加之每个病员对药物的耐受性或敏感性程度不一、个体差异很大，在正常治疗期间，抗精神病药及精神药物或其它药品均有可能发生不良反应，如白细胞减少或缺乏、5-羟色胺综合征、咽反射减弱导致进食呛咳甚至呼吸窒息死亡、恶性综合征、迟发性运动障碍、心脏骤停、跌倒、癫痫样发作、严重的过敏反应、迟发性运动障碍等，有些甚至是不可预料或难以避免的严重副反应。长期服用还可能出现肥胖、糖尿病等。有时精神症状会掩盖躯体疾病或者病人不能叙述而影响躯体疾病的诊疗等等。家属应对上述情况予以充分了解并不追究相关责任。

（八）因控制病情急需作MECT（无抽搐电休克治疗）或CT、MRI等检查而无法及时通知监护人时，经治医师请示上级医师同意后有权做出决定。

（九）家属探视患者请按照我院规定执行。特别提醒探视人不准携带刀具、绳子、布条、火种、玻璃器皿等可能带来安全隐患的物品。

（十）患方有权同意或拒绝已拟定的治疗方案并承担相应的风险和责任。当病员病情发生变化，不适合继续住院时，亲属应配合院方办理转院或出院手续。

（十一）由于精神疾病治疗的特殊性，某些药物、治疗项目、检查项目、康复项目不属于公费医疗或省、市医保医疗范围，需要自费的，须签署知情同意书。患者住院期间需要使用“一次性医用耗材”，单件300元及以下的“一次性医用耗材”院方有权使用，在此先行告知。??

（十二）住院期间，精神科药物使用的监测、精神科量表评定及相关护理监护记录、心理治疗、康复治疗等自费项目是临床处理的重要措施，医师有权酌情做出选择。

二、患方声明

（一）以下签字人的签名已经表达患方的真实意愿。患方已仔细阅读并理解了以上内容的全部意思，获得了充分的知情同意权；

（二）医方已经履行了基本的说明义务；

（三）同意履行自己应尽的义务以及相关法律责任。

（四）如因上述原因而发生任何意外和事故，院方不承担本协议之外的法律责任。如发生上述事项以外的其他医患纠纷将依据中华人民共和国现行法律解决。住院期间如需要更改交费性质到院方办理相关手续，此前所发生费用交费性质不变。

法定监护人/送诊人签名：与患者关系：????

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医师签名：???????????

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（本知情同意书在入院时签署，签字后存于病历，出院时随病历归档）