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精神障碍诊断与治疗告知书

患者姓名：

性别：

年龄：

住院号：

尊敬的患者或患者监护人：

根据患者目前的病情，目前考虑诊断：???????????????????????????

1、目前自杀风险评估：

①低风险；

②中等风险；

③高风险；

2、肇事肇祸危险性评估：

①低风险；

②高风险；

3、擅自离院风险：

①低风险；

②中等风险；

③高风险。

现制定如下检查、诊疗方案：

□完善相关检查如：血常规、肝肾功能、心电图、脑电图等评估躯体情况。

□视病情需要短时间肌注或静滴抗精神病药，以控制急性症状。

□口服精神科药系统治疗：

如：?????????????????????????????????

□监测药物不良反应，及时对症处理；躯体疾病对症治疗，必要时专科诊治。

□长效针剂治疗???????□MECT治疗???????□抗精神药物监测治疗?????

□物理治疗??□康复治疗??

□行为矫正治疗???□心理治疗

上述检查、诊疗方案的目的如下：

1、控制精神疾病症状

2、促进患者社会功能康复等。

上述检查、诊疗可能存在下列后果：

?患者是否会出现药物毒副反应、以及反应的严重程度有较大的个体差异，医师事前无法预料。

常见头晕、乏力、心慌、困倦、流涎、便秘、内分泌异常等药物毒副反应；其他严重的毒副反应或后果包括：

1、药物过敏、休克；

2、粒细胞减少或缺乏；

3、咽反射减弱导致噎食、进食呛咳甚至呼吸窒息死亡；

4、体位性低血压导致晕厥、跌倒；

5、癫痫样发作；

6、恶性症状群；

7、迟发性运动障碍；

8、锥体外系副反应；

9、代谢综合征、体重增加等；

10、肝肾功能损害；

11、心血管系统副作用等；

12、在对患者实施诊治的情况下仍出现如自伤、自杀、伤人、毁物等意外；

13、其他罕见的、不可预知的药物毒副反应或后果

其他可供选择的检查、诊疗方案还包括：

□长效针剂治疗?????□MECT治疗????????????????

□其他精神科药物治疗

上述供选检查、诊疗方案可能存在下列后果：

1、患者对选用的药物效果不佳甚至无效?

2、治疗过程中病情反复波动?

3、症状未能完全控制

4、初治期间病情发展，仍进一步加重。

医师陈述：

我已经将患者目前的病情与诊断、拟采取的检查、诊疗方案与目的、可能产生的后果以及可供选择的替代方案等信息向患者详细告知。

医师签字：?????????????????????

签名日期：??年???月???日

患方意见：

患者现在我医院接受检查、诊疗。医师已向患方充分告知患者的病情、检查、诊疗的理由和可能的后果，我已理解并同意接受上述检查、诊疗等各项处理，会尽力配合住院治疗。并同意医师根椐病情做出相应调整。

患者或患者监护人/送诊人签名：???

与患者关系：??????

联系电话：??????签名日期：?年?月?日

（本知情同意书在入院时签署，签字后存于病历，出院时随病历归档）