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安吉县医疗保障定点零售药店申请表.pdf

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安吉县医疗保障

定点零售药店申请表

申请单位

申请时间

填写说明

一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写,要求字迹工整

楚,内容真实。

二、符合医保定点条件并愿意承担医保服务的零售药店,可在规定时

间内向所在辖区医保经办机构提出申请,填写《医疗保障定点零售药店申

请表》,并提供以下材料:

1.医疗保障定点零售药店评估表;

2.药品经营许可证(正、副本)、营业执照(正、副本)原件及复印

件;法定代表人、主要负责人或实际控制

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