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建设工程周边环境设施确认表

周边环境设施名称

存在与否

煤气管线设施

广播通讯电缆

军事电线电缆

供水管线

排水管线

电力电缆

架空线路

供气管线

供热管线

建筑物与构筑物

道路

其他设施

根据《中华人民共和国建筑法》和《建设工程安全生产管理条例》有关规定，我公司对上述所填报内容的真实性、准确性、完整性负法律责任。

建设单位名称（盖章）：

年月日

备注：1.如果基坑开挖边外侧3倍开挖深度范围内存在表中所列设施时，打“√”，并附详细资料；不存在时打“Ⅹ”;2.塔吊回转半径范围存在表中所列设施时，打“√”，并附详细资料；不存在时打“Ⅹ”；3.塔吊和基坑同时存在时应单独附资料。