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手术室提高术后管道标识完备率
主题选定：
患者在手术前后因为准备工作和临床治疗的需要，会放置各类管道通路，如留置导尿管、术后各类伤口引流管等。这些管道通常关系到患者术后病情观测和康复治疗，有些甚至关系到手术成败和生命维持。各类管道依据其对患者生命维持和治疗的重要性可分高、中、低三个危险等级。完备的管道标识要求做到：字迹清楚不褪色；标注的管道名称准确；风险种类准确；需注明有效期的要标注有效期；标签粘贴的部位和方法准确。
手术室作为大部分留置管道的起始科室，有责任提高管道标识的完备率，方便临床医护人员辨识、管理。错误或不完备的管道标识,容易误导临床护士，造成各类不必要的操作失误和差错，严重时还会影响到患者后续治疗和康复。经抽样调查统计发现，我院20XX年3月的手术患者术后各类管道标识的完备率只有76.3%o
现况把握与原因分析：
依据医院护理部关于管道管理制度《N-A0410-076管道风险管理制度》(20XX-04-D)的要求，抽样调查手术室患者术后管道标识的完备率，主要从标识分类错误、有效期错误、未粘贴标识、粘贴方法不正确和书写工具不合适等多个指标进行评判。要求按照管道标识的危险等级分类来正确选择颜色分类(绿色一低危，橙色一中危，红色一高危），使用签字笔或圆珠笔书写，字迹清晰正确注明管道名称，粘贴部位正确、牢固等。调查结果显示，目前患者术后各类管道标识的完备率只有76.3%,通过QCC小组活动的圈能力测评，确定本次检测指标的目标值为90.5%。
工作流程简介：
术前或术中手术医生放置各类管道，由巡回护士填写管道标签并与手术医生核对，术后巡回护士正确粘贴标签，检查管道并核对标签,如有错误或其他疑问再次与手术医生核对并重新填写标签、粘贴，巡回护士检查无误后病人离开手术室。
将管道标识查检表作为工具（见表Do手术室统计各种管道标识的情况，结果如表2所示：
表1管道标识查检表
编号
H期
患者
姓名
患者管道总数
正确管道1.√
标签标识出现的问题
巡回
原因
未粘贴标签
分类错误
书写工具
不合适
有效期
惜谋
粘贴方
法不当
I
2
3
4
5
表2管道标识查检结果
项目
错误计数
错误种类百分比
标签完备率
未粘贴标签
I1
11.1%
97.4%
有效期错误或未写
38
38.4%
90.9%
粘贴方法不当
36
36.4%
91.3%
书写工具不合适
13
13.1%
96.9%
管道分类错误
I
1%
99.8%
错误/检查数总数
99/416
23.7%
76.3%
我们以80/20原则，由统计发现标签的有效期错误或未写和粘贴方法不当（两者合计74.8%）等，作为这次改善活动的主题。
某一项结果的形成必有其原因。依据“三现法则”至现场、看现物、做现场查证，运用QC手法之“鱼骨图”，详细找出引起管道标识不完备的常见原因（图3）,并解析其诱因。
PDCA循环：
P
我院手术室成立QCC小组，自20XX年4月开始进行“提高术后各类管道标识完备率”的质量改进项目。依靠团队策划，设计查检表并开展抽样查检，再根据抽样调查结果，以及结合圈能力设定目标（术后管道标识完备率〉90.5%）。针对鱼骨图所示原因进行解析，并进行真因验证，得出主要因（图3中圈内所示）。根据主要因，拟定可行对策，按要求投票，产生可采取的措施，并确定落实措施的人及落实时间。
表3原因解析及要因选定
改善项目
原因
投票赞成人数
赞成百分比
选定
仃效期错俣或不
检有不到位
3
42.8%
遗忘
6
85.7%
★
突发状况
2
28.5%
书写工具不合适
5
71.4%
★
无书写工具
3
42.8%
缺乏监督机制
6
85.7%
★
故乏奖惩
4
57.1%
★
所任心不强
3
42.8%
交接班不完善
1
14.2%
标等放置混乱
6
85.7%
★
缺少标签
5
71.4%
★
对业务不熟悉
2
28.5%
粘贴方法不当
工作不细致
3
42.8%
缺乏监博机制
6
85.7%
★
缺乏奖惩
4
57.1%
★
责任心不强
3
42.8%
对业务不熟悉
7
100%
有事耽搁
2
28.5%
我们将查检的真因，利用品管5W1H方法，经由圈员讨论及评分
后，利用脑力激荡法找出改善对策（见表4）。
表4真因选定及对策拟定
问
题
其因
对策
评价
总分
采
纳
执行时间
货出人
对策编?
可
行
经济
性
效
益
性
有效期错误或未标识
遗忘
加强责任心教自
20
28
32
80
制作警示语提醒
35
30
25
90
2
标签放置
混乱
缺少标签
制作专门放置标签的容器,每个手术间定点放更
35
35
35
105
★
3
固定人员裁剪、发放
35
26
21
82
书写工具
不合适
给每人发圆珠艳
35
20
25
75
在专用容器内配备阴珠笔
35
35
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