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2023版糖尿病足创面处理国际指南与中国临床实践的比较

摘要

糖尿病足溃疡是导致糖尿病患者致残甚至死亡的重要原因。清创后的敷料治疗是糖尿病足创面处理中最基础也是最重要的治疗手段。现代材料科学的发展极大地促进了敷料技术及产品的开发。糖尿病足创面处理国际指南根据专家意见明确了糖尿病足创面护理细则及敷料应用的指导。该文就近年来新开发敷料的特征及其在国内的临床实践进行综述，同时将进一步分析糖尿病足创面处理国际指南中对各类敷料的应用指导意见的更新。

据国际糖尿病联盟预测，2030年全球范围内糖尿病患者将达到6亿人，其中中国糖尿病患者数达1.4亿（约23%），我国是全球糖尿病患者最多的国家。糖尿病足（diabeticfoot，DF）是指有糖尿病史的患者出现与下肢神经病变和（或）外周动脉病变相关的足踝部以及远组织感染、溃疡或破坏［1］。糖尿病足溃疡（diabeticfootulcer，DFU）是糖尿病足的主要表现形式，是导致患者生活质量下降、致残乃至死亡的重要原因。一项针对我国DFU患者和糖尿病患者的大型队列研究显示，在1年随访中，DF溃疡年发病率为8.1%，DFU患者年新发溃疡率为31.6%；DFU患者截肢率为5.1%；DF和DFU患者年死亡率分别为2.8%和14.4%［2］。DFU是足部附近血管、神经病变及感染等因素综合作用的反馈，常导致皮肤溃疡、不同程度修复缺陷，甚至截肢。

目前治疗DFU的常用外科手段包括清创、引流、消炎及介入治疗。近年来，干细胞研究领域的诸多进展也提示干细胞、间充质干细胞在DFU治疗中的潜力。然而，由于缺乏具体的机制研究及准确的双盲临床试验结果，DFU诊疗指南中仍建议患者在创面清创后，使用生物敷料进行治疗以达到患肢功能恢复［3］。国际糖尿病足工作组（InternationalWorkingGroupontheDiabeticFoot，IWGDF）成立于1996年，由DF的医疗护理及其所有相关领域的专家组成。多年来依据各方面证据制订预防和管理糖尿病的指南。2023年版糖尿病足IWGDF指南对DFU创面愈合干预与敷料应用做出了最新的建议。

本综述将着重列举2023版糖尿病足IWGDF指南中关于足部护理及敷料应用的更新内容，并与国内临床实践进行比较。

一、2023版糖尿病足创面处理国际指南

在治疗慢性DFU时，创面的管理，如清创、改变创面生理状态及新技术的开发都是至关重要的。然而，随着DFU的发病率及治疗成本的上升，越来越需要疗效更好、成本更低的DFU创面愈合的干预措施。综合上述临床实践需求及2019版IWGDF指南，IWGDF制定了2023版糖尿病足防治指南［4］。针对创面愈合，该指南对糖尿病足敷料的使用提出了新要求。

在这些指导意见中，大多是不建议在DFU的常规治疗中，以促进伤口愈合为目的而使用某些类型的敷料。如不建议以促进DFU伤口愈合的为唯一目的，使用表面含有抗菌及抗微生物的敷料［推荐意见分级的评估、制定及评价（gradingofrecommendationsassessment，developmentandevaluation，GRADE）推荐强度：强；证据质量：中］；不推荐为了促进糖尿病足创面愈合使用胶原蛋白或藻酸盐敷料、蜂蜜（或蜂蜜相关产品）、表面含苯妥英的敷料、表面含有任何草本提取物的敷料（推荐强度：强；证据质量：低）；不建议使用生长因子疗法作为DFU标准护理的常规辅助疗法（推荐强度：条件性的；证据质量：低）。

只有6项建议支持使用特定敷料，其中2项得到了中等证据支持，但它们的使用都是有条件的：对于非感染性、神经缺血性DFU，使用标准护理（包括适当减压治疗至少2周）无效的患者，考虑使用蔗糖八硫酸盐敷料作为辅助治疗；在拥有常规静脉穿刺设备和知识储备下，推荐使用自体白细胞、血小板和纤维蛋白贴片作为辅助疗法。

二、中国临床实践与国际指南对比

以国际指南和国内外的临床研究为依据，我国也陆续提出了相关的指南和专家共识，但与国际指南相比，在创面治疗方面并没有给出详尽的建议。我们通过结合国内外指南和专家共识，以及我国的临床实践，对创面的处理建议阐述如下，希望为医护人员在DFU创面处理的敷料选择中提供参考。

（一）抗菌及抗微生物敷料在DFU的应用

金属银作为一种天然的活性杀菌剂，能够以离子形式透过细菌细胞壁，通过破坏细胞中关键基因的复制及蛋白的合成，减少细胞复制从而引起细菌死亡。含银敷料中的银离子可以明显缓解由于细菌负荷而引发的组织炎症，从而加快创面的愈合［5］。Urgo实验室基于脂质水胶体技术开发了脂质水胶体硫酸银敷料，其主要构成为水胶体颗粒（羟甲基纤维素钠）、凡士林、硫酸银的聚酯网构成，可用于感染或有感染迹象的急、慢性伤口。

IWGDF综合评估了5项使用含银敷料与标准护理治疗相比的研究，其