颅脑疾病的镇静镇痛.ppt

*2013美国ICU成人疼痛，躁动，谵妄临床治疗实用指南

ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain,Agitation,andDeliriuminAdultPatientsintheIntensiveCareUnit主要推荐：1.首先镇痛2.浅镇静疼痛评估患者能表达VRS、VAS、NRS、FPS等镇痛评估患者不能表达CPOTBPS一例蛛网膜下腔出血的报告：*52岁的女性（Wt50kg），既往无任何心血管疾病，左大脑前动脉的动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血（FisherGrade4SAH），GCS4分。入院后检查：HR115bpm,ST?,avL,V4-61mm，QTc延长，心肌酶轻度升高（troponin-?0.19ng/mL），SBP从125mmHg快速下降到80mmHg。急性肺水肿，肢端发冷，紫绀，给予经口气管插管，呼吸机支持，FiO20.6。严重的左心功能不全（心脏射血分数18%），Swan-Ganz导管监测：CO1.9L/min,SvO244%。（Abelvanderschuren,etal.J.Neurosurg110:64-66.2009）18床，急性脑梗死后出现，严重的心肺损伤（Abelvanderschuren,etal.J.Neurosurg110:64-66.2009）52岁的女性（Wt50kg），既往无任何心血管疾病，左大脑前动脉的动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血（FisherGrade4SAH），GCS4分。01入院后检查：HR115bpm,ST?,avL,V4-61mm，QTc延长，心肌酶轻度升高（troponin-?0.19ng/mL），SBP从125mmHg快速下降到80mmHg。02急性肺水肿，肢端发冷，紫绀，给予经口气管插管，呼吸机支持，FiO20.6。03严重的左心功能不全（心脏射血分数18%），Swan-Ganz导管监测：CO1.9L/min,SvO244%。04*VRS:语言评分；VAS：视觉模拟；NRS：数字评分；FPS：表情评分****颅脑损伤患者的镇痛镇静男性，35岁，体重100kg，自由职业者；因“突发头昏伴左侧肢体乏力2小时”2015-11-13入住神经外科;查体：BP:138/84mmHg,嗜睡，GCS11分(E3V2M5)，不完全运动失语，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，疼痛刺激左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体肌力Ⅰ级，右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧巴氏征（+）;既往体健，有饮酒史.病史出血量约30ml中线无明显偏移d119:10辅助检查CTA检查血管畸形(大脑中动脉)出血量增加至约45ml,中线移位约0.5cm检查过程中出现持续癫痫大发作d120:30查体：BP:142/87mmHg,处于浅昏迷状态，GCS（E1TM3）评分4分，右侧瞳孔直径扩大至5.0mm，对光反射消失，四肢肌张力高，疼痛刺激右侧肢体屈曲，左侧巴氏征（+）；急诊行右颞部开颅+脑内血肿清除+去骨瓣减压术术后入ICU监护机械通气镇痛镇静（芬太尼联合右美托嘧啶、丙泊酚、咪达唑仑）控制颅内压（颅内压监测）控制癫痫（丙戊酸钠）抑酸化痰预防感染（头孢曲松）营养脑细胞清除自由基11.14d2术后停止镇静剂（GCS4分6分）后复查CT术后停止镇静剂后存在明显躁动且ICP由12mmHg上升至25mmHgICP21mmHgICP25mmHgICP38mmHgICP56mmHg患者需要镇痛镇静吗？重症颅脑损伤的治疗的中心在于维持脑氧供需平衡。镇痛镇静药物可以降低颅内压、改善脑氧输送和脑代谢。镇静右美托嘧啶0.7ug/kg.h咪达唑仑0.2mg/kg.h丙泊酚4.0mg/kg.h镇痛芬太尼2ug/kg.h患者无明显躁动，但ICP波动于20-25mmHg颅内压增高的治疗阈值建议为＞20mmHg怎样进一步降低颅内压？神经外科重症患者颅内压增高的控制策略床头抬高＞30°控制血压（85≤MAP≤100mmHg，8≤CVP≤12mmHg)机械通气（3