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2025年山西省运城市全科医学专业实践技能模拟考试(含答案)

一、病史采集

(1)患者男性，45岁，主诉近期出现持续性上腹部疼痛，伴有食欲不振和体重下降。疼痛多在饭后加重，夜间偶有加剧。患者否认有慢性病史，无药物过敏史。家庭中无类似病史。患者为农民，生活在农村，饮食以米饭和蔬菜为主，偶尔食用猪肉。患者工作环境较为潮湿，经常接触农药。患者平时活动量较少，有吸烟史，每日约10支，饮酒史不详。患者睡眠质量一般，睡眠时间约为7小时，近期有轻微的失眠症状。

(2)患者自述疼痛部位位于上腹部，疼痛性质为钝痛，持续时间为数小时不等。疼痛与体位关系不大，但站立时疼痛有所减轻。患者未服用任何止痛药物。此外，患者还伴有恶心、呕吐的症状，呕吐物为胃内容物，无咖啡色或鲜血。患者近期食欲明显下降，体重减轻约5公斤。患者平时大便正常，近期出现便秘，每周排便次数约为2-3次，大便形状变细。患者小便正常，每日约1500-2000毫升。

(3)患者既往无手术史、外伤史和传染病史。患者母亲患有高血压，父亲患有糖尿病。患者兄弟姐妹中无人患有类似疾病。患者自述性格较为内向，情绪稳定，能够适应农村生活。患者经济条件一般，家庭收入主要来源于农业。患者对病情较为关注，愿意积极配合医生进行诊疗。患者希望医生能够给予详细的治疗方案，并告知可能的预后情况。

二、体格检查

(1)患者一般情况良好，神志清楚，对答切题，皮肤色泽正常，弹性良好，无皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉无异常，口唇无发绀，口腔黏膜无异常，牙齿排列整齐，舌质淡红，苔薄白。

(2)胸部检查：呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心音有力，心率80次/分钟，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部平坦，无压痛、反跳痛和肌紧张，肝、脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢无水肿，关节无红肿，神经系统检查未见异常。

(3)神经系统检查：意识清醒，精神状态正常，语言表达流畅，面部表情正常，眼球运动无障碍，视野无缩小，瞳孔对光反射灵敏，深浅感觉正常，肢体肌力、肌张力正常，腱反射正常，病理反射未引出。步态正常，协调性良好，共济运动正常。皮肤感觉无异常，四肢活动自如，无畸形及功能障碍。

三、辅助检查与诊断

(1)血常规检查结果显示，白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白水平正常，血小板计数正常。尿常规检查显示尿蛋白阴性，尿糖阴性，尿酮体阴性，尿比重正常。大便常规检查显示大便隐血阴性，潜血试验阴性。

(2)肝功能检查显示总胆红素正常，直接胆红素正常，间接胆红素正常，ALT正常，AST正常，ALP正常，GGT正常，TBIL正常。肾功能检查显示血清肌酐正常，尿素氮正常，尿酸正常。血糖检查结果显示空腹血糖正常，餐后2小时血糖正常。

(3)超声检查显示肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、肾脏均未见明显异常。心电图检查显示心率正常，节律规整，未见明显心律失常。胸部X光检查显示双肺纹理清晰，心脏形态正常，未见占位性病变。腹部CT检查显示胃、小肠、大肠、膀胱等器官未见明显异常，肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、肾脏形态正常，无明显占位性病变。

四、治疗计划与预防保健

(1)治疗计划：首先，建议患者进行营养支持治疗，改善饮食结构，增加蛋白质摄入，确保营养均衡。其次，针对患者的上腹部疼痛，可给予解痉止痛药物，如山莨菪碱或布洛芬。对于恶心、呕吐症状，可使用止吐药物如甲氧氯普胺。此外，建议患者进行心理疏导，减轻焦虑情绪。

(2)预防保健措施：患者应避免接触农药等有害物质，改善工作环境，降低感染风险。在饮食方面，应保持低脂、低盐、高纤维的饮食原则，适当增加新鲜蔬菜和水果的摄入。保持良好的生活习惯，戒烟限酒，定期进行体育锻炼，增强体质。同时，建议患者定期进行健康体检，以便及早发现并处理潜在的健康问题。

(3)长期管理：患者需定期复查，包括血常规、肝肾功能、血糖、血脂等指标。在治疗过程中，密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。对于慢性疾病，如高血压、糖尿病等，需长期坚持药物治疗，并定期监测相关指标。此外，患者应保持良好的心态，积极配合医生的治疗建议，提高生活质量。