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医院医疗质量与安全管理麻醉科考核表(2024)

日期：科室：麻醉科/手术室检查人员：

检查要点

检查内容

存在问题

三基培训

1.检查科室上月三基培训材料，如当月为理论考试或技能考试，要求有试卷。

2.现场提问科室1-2名人员对于培训内容的掌握程度。

危急值管理

1.查看科室危急值管理制度，现场提问科室人员危急值处理流程。(5分)

2.查看科室危急值登记本。

实行麻醉医师资格分级授权管理，有对麻醉医师的评估再授权

1.麻醉医师资格分级授权管理制度。(有无)

2.学习培训执行记录。(有无)

3.执行麻醉医师能力评估。(有无)

落实患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制

度。

1.有患者麻醉前病情评估的重点范围。(是否)

2.手术麻醉风险评估；(有无)

是否执行到位。(是否)

3.有术前麻醉准备。(有无)

4.对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。(有无)

5.术前讨论制度。(有无)

6.对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法进行麻醉前讨论。(是否)

履行麻醉知情同意。

麻醉知情同意书由患者、近亲属或授权委托人签署(有无);

是否规范。(是否)

执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。

1.麻醉医师、手术室护士、手术医师参加手术安全核查达100%。

2.核查病历中手术安全核查记录单与麻醉记录单的时间和签名；(有无)

是否规范。(是否)

有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。

1.有麻醉意外与并发症处理规范。(有无)

2.麻醉意外和并发症专题讨论记录。(有无)

3.有预防各项麻醉意外与并发症发生的措施；(有无)

是否落实。(是否)

4.随机提问1人麻醉过程中的意外与并发症处理的规范和流程，检查此规范与流程的知晓情况。(是否)

有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。

1.麻醉复苏室患者转入、转出制度与流程。(有无)

2.转入、转出的患者交接记录本记录有无完善。(是否)

3.转出的患者评价结果记录。(有无)

建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有

效地执行。

1.术后镇痛、分娩镇痛治疗规范。(有无)

2.对参与疼痛治疗的医务人员进行定期培训与考核记录。(有无)

3.麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛冶疗效果正确评价(是否)记录。(有无)

4.相关器材与药品使用合理。(是否)

建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适

应证。

1.手术用血前评估和用血疗效评估记录。(有无)

2.科室定期对术中用血总结、分析、整改记录。(有无)