某电厂“5.20”人身轻伤事故调查报告.docx

研究报告

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某电厂“5.20”人身轻伤事故调查报告

一、事故概述

1.事故发生时间及地点

(1)事故发生在2023年5月20日早上7点30分，具体地点位于我国某省某市某电厂的发电车间。当天，电厂正在进行日常的设备巡检和维护工作，现场共有20名工作人员参与，其中包括操作人员、技术人员以及安全管理人员。事故发生时，现场环境正常，天气晴朗，无特殊气象条件影响。

(2)当日7点25分，电厂运行值班员接到操作人员的报告，称在A号机组巡检过程中，发现1号主变压器存在异常响声。值班员立即通知现场安全员，并组织人员进行现场查看。7点30分，在安全员的指挥下，相关人员到达现场进行初步检查。在检查过程中，操作人员在接近主变压器时，突然发生触电事故，造成该操作人员身体轻伤。

(3)事故发生后，电厂立即启动应急预案，组织人员进行救援和伤员救治。同时，事故调查组迅速成立，对事故现场进行封锁，并展开详细调查。根据初步调查，事故原因可能与主变压器内部绝缘老化有关，导致局部放电引发触电。此外，操作人员在未穿戴绝缘防护用品的情况下，直接接触带电设备，也是导致事故发生的重要因素之一。

2.事故原因初步判断

(1)初步判断，本次事故的直接原因是操作人员在接近1号主变压器进行巡检时，由于设备内部绝缘老化，导致局部放电，产生高压电弧，操作人员触电受伤。经现场勘查和初步分析，发现主变压器绝缘老化程度较高，且未按照规定进行定期检测和维护，存在安全隐患。

(2)事故发生过程中，操作人员未穿戴符合规定的绝缘防护用品，直接接触带电设备，违反了电厂的安全操作规程。此外，现场安全员在事发时未能及时发现操作人员的违规行为，未能有效制止，也是事故发生的重要原因之一。

(3)进一步分析，电厂在安全管理方面存在不足。首先，安全教育培训不够到位，操作人员对安全操作规程掌握不牢固；其次，安全检查和监督机制不完善，未能及时发现并消除安全隐患；最后，应急预案的执行力度不足，导致事故发生后的救援和处置工作不够及时有效。

3.事故造成的人员伤亡情况

(1)事故造成1名操作人员身体轻伤，具体表现为触电后导致的皮肤擦伤和轻微的电击伤。伤者被迅速送往就近的医疗机构进行救治，经初步检查，伤者生命体征稳定，无生命危险。目前，伤者正在医院接受进一步治疗和观察。

(2)事故发生后，电厂立即组织了现场救援，包括现场急救和伤员转运。救援过程中，伤员得到了及时有效的救治，没有出现二次伤害。同时，电厂对现场进行了紧急清理，确保了其他人员的安全。

(3)针对此次事故，电厂对全体员工进行了紧急通报，要求所有员工加强安全意识，严格遵守操作规程。同时，电厂将根据伤员的恢复情况，提供必要的后续关怀和支持，确保伤员能够得到妥善的治疗和康复。

二、事故发生经过

1.事故前的工作准备情况

(1)事故发生前，电厂按照既定的工作计划，对当日的设备巡检和维护工作进行了详细的安排。工作计划中明确指出，当天将对A号机组及其附属设备进行全面检查，重点检查1号主变压器的运行状况。巡检小组由3名操作人员和2名技术人员组成，并配备了相应的安全防护装备。

(2)在巡检工作开始前，电厂组织了安全会议，对巡检过程中的安全注意事项进行了强调。会议要求所有参与人员必须穿戴绝缘手套、绝缘鞋等个人防护装备，并严格遵守操作规程，确保在巡检过程中的人身安全。同时，会议还强调了现场安全监督的重要性，要求安全员全程监控，及时纠正违规行为。

(3)巡检前，电厂对参与巡检的人员进行了技术培训，确保他们熟悉所巡检设备的结构、原理和操作方法。此外，电厂还对巡检所需的工具和设备进行了检查，确保其完好无损，能够满足巡检工作的需求。在巡检工作正式开始前，所有准备工作均已完成，巡检小组按照预定计划开始了当天的巡检工作。

2.事故发生过程

(1)当天早上7点25分，操作人员小李和同事小王按照巡检计划到达1号主变压器区域。小李负责检查主变压器的运行状态，小王则负责记录相关数据。在接近主变压器时，小李发现设备有异常响声，随即向值班室报告。值班员接到报告后，立即通知了现场安全员。

(2)安全员小张迅速到达现场，确认了操作人员的报告，并指示小李和小王采取安全距离，不要直接接触设备。随后，小张组织技术人员小赵使用专业仪器对主变压器进行了初步检测，发现设备内部存在局部放电现象。小赵立即通知了值班室，并建议暂停巡检工作，进一步调查原因。

(3)在等待技术人员进一步调查的过程中，小李在未穿戴绝缘防护用品的情况下，试图靠近主变压器进行更详细的观察。大约7点30分，当小李靠近设备约1米距离时，突然发生了触电事故。现场的其他人员立即进行了救援，同时，电厂启动了应急预案，对事故进行了紧急处理。事故发生后，电厂对现场进行了封锁，并迅速组织了事故调查组。

3.事故现场情