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糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态的管理2025

2022年国际儿童和青少年糖尿病学会（ISPAD）成立了一个自多学

科的国际专家小组，共同为患有糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态的

儿童和青少年（18岁以下）制定了2022年ISPAD临床实践共识指南。

本文旨在对该指南进行解读，以期为我国儿童和青少年的糖尿病酮症酸

中毒和高血糖高渗状态诊断与管理提供新的临床参考依据。

2022年国际儿童和青少年糖尿病学会（InternationalSocietyfor

PediatricandAdolescentDiabetes,ISPAD）发布了新版糖尿病酮

症酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA）和高血糖高渗状态

（hyperlycemichyperosmolarstate,HHS）的临床实践共识指南

［1］（以下简称2022年指南）,其以2018年⑵及2014年ISPAD

DKA和HHS临床实践共识指南为基础（以下简称2018年指南、2014

年指南），利用新的文献证据、专家共识对其做出更新。2022年指南

⑴在DKA及HHS发病机制描述、补液策略、血钠目标值、胰岛素使

用策略等方面均与前两版指南［23有较大区别，并对DKA和HHS的

管理流程进行了较大幅度优化,其中绝大多数论点均有临床实践指导作

用，但仅有极少部分被指南纳入推荐意见汇总（本文不叙述）并标注了

推荐等级。本文参考中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组有关儿

童DKA的2020年专家共识⑷、儿童DKA和HHS的2009年指南

⑸和中华医学会糖尿病学分会有关（儿童和成人）DKA和HHS的2021

年指南［6］、2012年指南⑺,利用以上文献知识对2022年指南［1］

进行解读，并简述其与其他指南的差异性。

作者查阅国内指南或专家共识(以下仅简称为指南)［4-7］,部分指

南［4,7］对于pH值未强调静脉或动脉血，而ISPAD指南［1-3］中，

关于DKA诊断依据明确要求静脉血pH值，动静脉血pH值相差较小

(动脉比静脉约高0.03)o文中所有指南［1一7］仅限于前言部分所

述的指南，由于国内指南［4-7］关于HHS描述不多，故不做过多对

比与解读。

1DKA的定义

DKA定义为高血糖、酮症和代谢性酸中毒三联症；诊断DKA必须包

括全部3个生化标准(诊断标准)［1-7］:(1)血糖11mmol/L

(约200m/dL);(2)静脉血pH7.3或血HCO3-18mmol/L

［8］;(3)高血酮(血阡羟丁酸3mmol/L)或中等/大量酮尿。

DKA严重程度分级［1-7］:(1)轻度：静脉血pH7.3或血

HCO3-18mmol/L［l］;(2)中度:pH7.2或HCO3-10mmol/L：

(3)重度：pH7.1或HCO3-v5mmol/L。

与其他所有指南［2-7］相比，ISPAD对目前的诊治现状并不满意，在

2022年指南［1］中将DKA诊断标准适当性降低,将血HCO3-由v15

mmol/L改为vl8mmol/Lo因为在用于诊断DKA时，HCO3-18

mmol/L这一临界值仍可以实现91.8%的高敏感度以及91.7%的高

特异度［8］o仅依靠血清HCO3-浓度便能取代静脉血pH对DKA进

行诊断。故建议将其视作依赖静脉血pH值的替代办法，尤其是在静脉

血pH测量受限的环境中。此举将会使更多患儿纳入DKA管理，也意

味着在疾病早期即可获得诊断，更早开始治疗，从而改善预后。

2DKA的管理

2.1DKA的液体和电解质疗法

2.1.1液体和电解质疗法原理基于体格检查和生命体征的容量评

估可能不准确，可依据DKA严重程度分级评估容量不足，如轻度脱水

5%、中度脱水7%、重度脱水10%。血钠浓度不能作为细胞外液减少

程度的衡量指标，因为葡萄糖在很大程度上被限制在细胞外，致使水渗

透到细胞外，从而引发稀释性低钠血症。计算校正后的血钠浓度有利于

评估钠与水的相对不足，其代表在无高血糖时预期的血钠浓度。随着输

注液体和胰岛素，血糖浓度会降低，实测的血钠浓度应升高，而葡萄糖

校正后的血钠浓度会缓慢降低或保持在正常范围内。

2.1.2DKA的液体复苏对