新农合支付方式改革山西.ppt

****年份次均费用（元）补偿比（%）补偿额度（元）自付额度（元）20092000459001100201022404510081232201125094511291380201228104512651545二、控费与支付改革1、住院次均费用与个人自付额度之间的变化关系：如：住院次均费用以年12%的幅度上涨，补偿比不变。第5页,共35页，星期六，2024年，5月年份次均费用（元）补偿比（%）补偿额度（元）自付额度（元）20092000459001100201022405011201120201125095513801129201228106016861124二、控费与支付改革1、住院次均费用与个人自付额度之间的变化关系：如：住院次均费用以年12%的幅度上涨，补偿比逐年上升。第6页,共35页，星期六，2024年，5月年份次均费用（元）补偿比（%）补偿额度（元）自付额度（元）2009200045900110020102120501060106020112247551236101120122292601375917二、控费与支付改革1、住院次均费用与个人自付额度之间的变化关系：如：住院次均费用以年6%的幅度上涨，补偿比逐年上升。第7页,共35页，星期六，2024年，5月1、需方与供方控费对需方的控费：主要采用共付制，使就诊者在就诊时自己交纳不分费用，以抑制卫生服务的过度利用，减少浪费。一般认为自付低于20％没有吸引作用，减免超过80％就可能造成浪费。对供方的控费：主要采取监管和支付方式改革，建立医疗机构自我费用约束机制，控制门诊和住院医药费用。二、控费与支付改革第8页,共35页，星期六，2024年，5月二、控费与支付改革2、供方控费手段被动控费主动控费监管为主：干预医疗行为支付改革：建立定点医疗机构风险共担和自我控费机制第9页,共35页，星期六，2024年，5月二、控费与支付改革什么叫支付方式？支付方式是指购买方如何将费用支付给提供方的方式。购买方：政府、保险机构、病人等提供方：医院、门诊部、医师等什么是支付制度？支付制度是指以支付方式为核心，建立的一整套的与支付相关的规章制度。第10页,共35页，星期六，2024年，5月二、控费与支付改革支付的价格概念与要素：支付的基础是价格，支付改革是价格的改革。支付要素：支付的计价单位支付的付费标准支付的先后时间支付的质量标准第11页,共35页，星期六，2024年，5月二、控费与支付改革支付的核心谁承担经济风险？对提供者产生何种激励？支付标准是否合理性？产生什么结果(费用、利用、质量等)？第12页,共35页，星期六，2024年，5月二、控费与支付改革医疗保险供方支付是指医疗保险机构作为主要付费方，对定点医疗机构为被保险人因病就医时所发生的医疗费用的支付。医疗保险的供方付费方式直接影响到定点医疗机构的医疗行为和费用水平，不同的支付方式会产生不同的影响。第13页,共35页，星期六，2024年，5月 支付影响供方行为临床用药行为临床检查行为服务提供的有效性技术的选择医疗服务成本费用医疗机构经营管理

供给者行为影响结果质量效率可及性成本控制二、控费与支付改革第14页,共35页，星期六，2024年，5月三、支付方式选择按项目支付按病种支付按床日支付按人头支付按服务人次支付按预算总额支付混合方式：总付,病种、床日组合第15页,共35页，星期六，2024年，5月*按服务项目付费优点：操作简单，所需配套条件较少，适用范围较广费用完全补偿，有利于医院高新医疗技术更新有利于调动供方服务积极性，病人满意度较高缺点：医疗服务供方过度供给和需方过度利用医疗服务支付方处于被动付费地位，事后审核管理成本较高无法预测的数量和活动的风险由支付者承担医疗费用增长过快，医疗保险基金难以收支平衡第16页,共35页，星期六，2024年，5月总额预付在一定时期内提供的所有服务（年度付费总额）通常的定价方法历史数据加上物价变化趋势风险共担机制简单易行，但缺乏控费过程管理，年底超支医院拒收病人。激励提供较少的服务。对低成本的病例提供服务。第17页,共35页，星期六，2024年，5月按床日付费分类分组分段设立每日付费标准常用的定价方法历史数据再加上物价或协商可实现对所