病史采集与病例分析.pptVIP

第一考站内容;第一节病史采集;;题例：

简要病史：患者女性，63岁，5天来发热伴牙痛。

1、现病史

〔1〕根据主诉及相关鉴别询问

发热

牙痛的性质和特点

发病诱因。

发病以来饮食、睡眠、大便和小便及体重变化。;;题例

患者女性，35岁，1个月来头痛伴脓性鼻涕。

１、现病史

〔１〕根据主诉及相关鉴别询问

头痛的部位

脓性鼻涕的颜色

有无发热

发病以来饮食等

;;;;题例

患者男性，25岁，2年来反复咳嗽伴大脓痰，3天来加重。

本例患者最可能是支气管扩张引起反复咳嗽伴大量脓痰，

病史采集内容如下：

1、现病史

〔1〕根据主诉及相关鉴别询问

咳嗽的性质

脓性痰的颜色、气味、痰量及与体位的关系，有无咯血

每次发作及3天来加重的诱因;;题例

患者女性，25岁，2天来恶心、呕吐伴上腹痛。

本例患者最可能是急性胃炎引起恶心与呕吐，

病史采集内容如下：

1、现病史

〔1〕根据主诉及相关鉴别询问

恶心与呕吐的诱因和急性起病

呕吐的方式，呕吐的发生时间

上腹痛性质

有无其他部位腹痛，有无腹泻、发热、黄疸、眩晕等;;题例

简要病史：男性，49岁，腹胀，乏力伴轻度黄疸半年，大量呕血一天。

本例呕血与肝病相关，很可能是肝硬化门脉高压，食管静脉曲张破裂出血，病史采集内容如下：

1、现病史

〔1〕根据主诉及相关鉴别询问

有无头晕、心悸、出汗或黑便

有无肝炎、肝硬化病史，有助于确诊

有无反酸、胃灼热、饥饿感等溃疡病史;;;题例

简要病史：患者男性，30岁，2天来腹泻伴脓血。

本例患者最可能是急性细菌性痢疾引起腹泻，

病史采集内容如下：

1、现病史

〔1〕根据主诉及相关鉴别询问

腹泻起病，发病诱因，每日排便次数，大便性状

是否有发热、恶心与呕吐、腹痛

发病以来饮食、睡眠、小便和体重变化，以了解患者全身一般情况;;题例

简要病史：患者女性，55岁，巩膜皮肤进行性黄染1个月，陶土色大便10天。

1、现病史

〔1〕根据主诉及相关鉴???询问

有无肝炎接触史，药物中毒史

是否伴有腹痛或腰背痛

是否伴有皮肤瘙痒

食欲体重和睡眠情况;;题例

简要病史：患者男性，40岁，半年多来间断发作性心悸，

近20分钟再次发作。

1、现病史

〔1〕根据主诉及相关鉴别询问

间断心悸发作诱因

有无心前区痛

发病以来饮食;;题例

简要病史：患儿男性，16岁，10天来尿少伴眼睑水肿。

1、现病史

〔1〕根据主诉及相关鉴别询问

每日尿量、尿的颜色

眼睑水肿出现的时间，水肿程度

有无腰痛

发病以来饮食、睡眠和体重变化;;题例：

失血性休克

简要病史：患者男性，47岁，黑便2天，2小时前伴呕血1次，血压下降，本例患者最可能是消化道出血导致的出血性休克，应据此进行病史采集：

1、现病史

〔1〕根据主诉及相关鉴别询问

黑便的性质，量与次数；呕血的性状与量

是否伴有腹痛，发热或排便时之下坠感

发病前有无反酸、胃灼热，上腹痛、黄疸

此次发病的诱因;;病史采集;简要病史

女性，45岁，上腹部不适20年，消瘦6个月，黑便1天

要求：

你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。

时间：10分钟

;

评分要点：〔总分15分〕

一、问诊内容〔13分〕

〔一〕现病史〔10分〕

1、根据主诉及相关鉴别询问〔8分〕

;;;

〔二〕、相关病史〔3分〕

1、是否有药物过敏史1分

2、与该病有关的其他病史：慢性胃肠疾病、慢性肝

病史及肿瘤家族史、服非淄体消炎药史、长期吃熏烤和腌制食品。