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门诊医保自查自纠整改报告通用9

一、自查自纠工作概述

(1)自自查自纠工作启动以来，我单位高度重视，严格按照医保政策要求和相关规定，组织开展了全面深入的门诊医保自查自纠工作。通过召开专题会议、培训学习、查阅资料、实地走访等多种形式，对门诊医保工作进行全面梳理，确保自查自纠工作取得实效。截止目前，共梳理出门诊医保相关政策文件20余份，涉及政策解读、报销流程、审核标准等方面，确保了自查自纠工作的全面性和准确性。

(2)在自查过程中，我们共发现门诊医保工作中存在以下问题：一是部分患者报销材料不全，导致报销流程受阻；二是部分医护人员对医保政策理解不透彻，导致报销审核过程中出现错误；三是医保信息系统存在一定程度的漏洞，导致数据统计不准确。针对这些问题，我们及时进行了梳理和分类，对存在的问题进行了详细记录，为后续整改工作提供了依据。

(3)自查自纠工作期间，共发现违规报销案例5起，涉及金额共计2.5万元。针对这些违规案例，我们进行了严肃处理，对相关责任人进行了约谈，并责成其进行整改。同时，对医保政策进行了重新解读，对医护人员进行了集中培训，确保医保政策得到有效执行。此外，我们对医保信息系统进行了升级，优化了数据统计功能，提高了数据准确性。通过自查自纠，门诊医保工作得到了有效规范，患者满意度明显提升。

二、存在问题及原因分析

(1)自查发现，门诊医保工作中存在报销流程不规范的问题，主要体现在部分患者因材料不全或不符合报销条件而无法顺利报销。原因分析主要有两点：一是部分患者对医保政策理解不充分，导致提交材料不符合要求；二是医保工作人员在审核过程中未能及时发现材料问题，导致报销流程受阻。

(2)医保信息系统的不完善也是导致问题的重要原因。系统漏洞导致数据统计不准确，报销信息处理效率低下。此外，系统操作界面不够友好，影响了医护人员的工作效率。原因分析在于系统开发时对实际操作需求的调研不足，以及后期维护和升级工作滞后。

(3)医护人员对医保政策的理解和掌握程度参差不齐，部分人员在审核过程中出现错误，导致患者利益受损。原因在于医保政策更新频繁，而医护人员培训不到位，未能及时更新知识，造成实际操作中的失误。同时，部分医护人员对医保工作重视程度不够，缺乏责任感和使命感。

三、整改措施及落实情况

(1)针对门诊医保报销流程不规范的问题，我们制定了详细的整改措施。首先，对全体医护人员进行了医保政策培训，确保每位医护人员都能准确理解政策，提高服务质量。其次，优化了报销材料清单，明确了患者所需提交的材料，并通过多种渠道进行宣传，提高患者对医保政策的知晓率。同时，加强了对报销材料的审核力度，确保每项材料符合要求，避免因材料问题导致的报销延误。

(2)为了解决医保信息系统存在的问题，我们启动了系统升级改造项目。项目包括优化数据统计功能、提升系统稳定性、改善操作界面等。在升级过程中，我们邀请了相关专家对系统进行评估，确保升级后的系统能够满足实际工作需求。同时，加强了对系统的维护和升级工作，确保系统运行稳定，数据准确。

(3)针对医护人员对医保政策理解和掌握程度不足的问题，我们制定了长效的培训机制。通过定期组织医保政策培训、案例分析研讨等方式，提高医护人员的业务水平。此外，加强了医保工作的监督管理，对违反医保政策的行为进行严肃处理，确保医保工作的规范性和严肃性。通过这些整改措施的实施，门诊医保工作得到了明显改善，患者满意度持续提升，医保基金使用更加规范。